Khám v1 là gì

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU

 

Hình 8.19. “Góc nhìn” vào tim của các chuyển đạo ngoại biên

 

Hình 8.20. “Góc nhìn” vào tim của các chuyển đạo trước tim

 

Hình 8.21. Các động mạch vành nuôi tim (tiếng Việt). Những điểm đánh dấu (●) là những nơi hay bị tắc

Hình 8.22. Các động mạch vành nuôi tim (tiếng Anh)

Nhồi máu cơ tim thành DƯỚI 

ĐM vành phải (RCA) cung cấp 80% máu cho Thành dưới, 18% do ĐM mũ trái (LCX) chi phối, còn lại là do ĐM liên thất (LAD).

Đây là vị trí NMCT thường xảy ra nhất (4050%). Tuy nhiên, tiên lượng thường khá tốt. Những trường hợp xấu là do có NMCT thất phải kết hợp hoặc bloc nhĩ thất.

ĐTĐ: ST chênh lên ở DII, DIII và aVF và có thể dần hình thành Q hoại tử ở các chuyển đạo này. ST chênh xuống, T chênh xuống cân đối ở aVL và DI. Tổn thương ĐM vành Phải là hướng ở phía dưới và bên phải, với ST chênh lên DIII nhiều hơn DII. Tổn thương ĐM mũ Trái là hướng ở phía dưới và bên trái, với ST chênh lên ở DI và V5-V6.

Hình 8.23. Nhồi máu cơ tim thành dưới được quan sát tốt ở DII, DIII, aVF

Hình 8.24. ST chênh lên tại DII, DIII và aVF, chênh xuống ở DI aVL, đặc trưng của NMCT thành dưới

Nhồi máu cơ tim mặt trước

Thành trước được cung cấp máu chủ yếu từ động mạch liên thất trước (LAD) và nhánh chính của ĐM vành trái. Đây là NMCT có tiên lượng xấu nhất, do thường là nhồi máu rộng hơn.

ĐTĐ: ST chênh lên và sóng Q bệnh lý tại các chuyển đạo trước tim (V1-V6) và các chuyển đạo cao (DI và aVL) và ST chênh xuống ở DIII và aVF. 

Tắc gần hay xa của LAD có thể được phân biệt khi nhìn vào độ cao ST V1-V3

Hội chứng Wellens: T âm sâu hai pha ở V2V3 là hình ảnh của hẹp LAD gần, một dấu hiệu cảnh báo sắp xảy ra trước nhồi máu.

Hình 8.25. Các tên gọi của NMCT thành trước theo vị trí: 

V1-V2 → Vách, V2-V5 → Mặt trước, V1-V4 → trước vách, V3-V6 và DI & aVL → trước rộng

Hình 8.26. Hình ảnh NMCT thành trước với ST chênh lên ở V2-V5 và DI, AVL cùng ST chênh cuống ở DIII 

Nhồi máu cơ tim thành bên

Thành bên thất Trái nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM liên thất trước (LAD) và ĐM mũ trái (LCX). 

NMCT thành bên thường xảy ra như là một phần của nhồi máu một vùng lớn hơn. NMCT chỉ thành bên thường do tắc các nhánh nhỏ của những động mạch trên nhưng ít gặp.

ĐTĐ: ST chênh lên ở DI, aVL, V5-V6, ST chênh xuống ở DIII và aVF. Nếu NMCT bên cao thì thấy ST chênh lên ở DI, aVL. 

Hình 8.27. Nhồi máu cơ tim thành bên có ba loại chính: Trước Bên do tắc ĐM liên thất, Bên Sau Dưới do tắc ĐM mũ  Trái và NMCT Thành Bên đơn thuần do tắc nhánh nhỏ các động mạch trên

Hình 8.28. Nhồi máu cơ tim thành bên với ST chênh lên ở V4-V6

Nhồi máu cơ tim mặt sau

Thành sau được nuôi dưỡng chủ yếu bởi ĐM vành phải.

NMCT thành sau chiếm 15-20% trong sốc NMCT có ST chênh lên. NMCT thành sau ít khi đơn độc mà thường xảy ra trong bối cảnh của một NMCT thành dưới hoặc thành bên do đó khối lượng cơ tim bị tổn hai nhiều hơn, làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng thất trái và tử vong. NMCT thành sau đơn độc là dấu hiệu của tái tưới máu vành cấp nhưng thường bị bỏ qua.

ĐTĐ: dấu hiệu soi gương thành trước biểu hiện tại V1-V3 có R cao và rộng và chiếm ưu thế, ST chênh xuống và đi ngang, sóng T thẳng đứng. Tại DIII, aVF ST chênh lên.

Hình 8.29. Nhồi máu thành sau chỉ thấy rõ khi có thêm các điện cực V7, V8 và thấy gián tiếp ở V1, V2

Hình 8.30. Dấu hiệu NMCT gián tiếp tại V1-V4 (Q thành R và ST chênh lên thành chênh xuống)

Tóm tắt vùng tổn thương, chuyển đạo có hình ảnh tổn thương và vị trí ĐM nuôi

Phân vùng tổn thương vùng trước (chủ yếu do ĐM vành Trái nuôi dưỡng)

Hình 8.31. Vị trí tổn thương và các chuyển đạo thể hiện

PHÂN VÙNG TỔN THƯƠNG MẶT SAU (CHỦ YẾU DO ĐM VÀNH PHẢI NUÔI DƯỠNG)

Bảng 8.3. Dấu hiệu NMCT và định vị vị trí tổn thương

Ghi chú: [+]: Hình ảnh trực tiếp; [↓]: ST chênh xuống; [–]: Hình ảnh gián tiếp (soi gương)

Hình 8.33. ST chênh lên ở V2-V6, DI và aVL, ST chênh xuống ở DIII và aVF → NMCT trước rộng

Hình 8.34. Dấu hiệu NMCT ở DI và aVL cùng dấu hiện NMCT gián tiếp tại V1-V3 và DIII, aVF cho thấy NMCT thành sau trên

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

R cắt cụt (Poor R-Wave Progression)

Định nghĩa: mất xung động khử cực về phía trước mà không tạo được sóng Q: sóng ở R ở V3 ≤ 3mm.

ĐTĐ: bình thường sóng R sẽ tăng dần từ V1 đến V3. Tuy nhiên trong trường hợp này, sóng R từ V1 đến V3 không tăng mà đôi khi còn giàm như là đã bị “cắt cụt”.

Hình 8.33. Biến thiên bình thường của R  trên các chuyển đạo trước ngực (hình A) và hình ảnh R cắt cụt của NMCT cũ trước vách (hình B)

Nguyên nhân: 

NMCT cũ vùng trước vách: bình thường R ở V3 ≤ 1,5mm, có thể còn tồn tại ST hoặc sóng T đảo ngược ở V2 và V3

Bệnh cơ tim

Phì đại thất T: sóng R cao lên chậm với điện thế trội ở DI

Bloc nhánh

Tim xoay theo chiều kim đồng hồ

Gắn sai điện cực

ST Chênh lên (ST Elevation)

NMCT cấp (cong lồi, có thể kèm sóng T đảo ngược) hoặc NMCT trước đó mà ST còn chênh lên.

Co thắt động mạch vành (cơn đau thắt ngực Prinzmetal).

Viêm màng ngoài tim (ST chênh lên, uốn cong lên, lan tỏa, đi kèm với PR chênh xuống)

Viêm cơ tim cấp, đụng dập tim.

Bóc tách động mạch chủ cấp 

Thuyên tắc động mạch phổi (nhồi máu phổi) 

Tái cực sớm bình thường: thường thấy nhất ở V2 – V5, và trên những người trẻ. Điểm J cao 1-4mm, có khác ở nhánh xuống ở sóng R; đoạn ST uốn cong lên; sóng T rộng, tỷ số ST chênh lên/ biên độ sóng T<25%. Hình ảnh này có thể biến mất khi gắng sức

Tái cực bất thường trong Block nhánh T hoặc phì đại thất T (Thường chỉ ở V1 - V2).

ST Chênh xuống (ST Depresion)

Thiếu máu cơ tim (có thể có kèm sóng T bất thường).

Tác dụng của Digitalis (không phải dấu hiệu của ngộ độc Digoxin).

Hạ kali máu (có thể kèm sóng U).

Tái cực bất thường trong block nhánh T hoặc phì đại thất T (thường ở V1 V6 D1 avL).

Sóng T đảo ngược (T-wave inversion)

Thiếu máu cơ tim hoặc NMCT

Viêm màng ngoài tim

Bệnh cơ tim

Tái cực bất thường trong block hánh T hoặc phì đại thất T.

Sau cơn nhịp nhanh hoặc sau nhịp của máy tạo nhịp.

Rối loạn điện giải, PaO2, PaCO2, pH, hoặc rối loạn thân nhiệt.

Xuất huyết nội sọ (thường với QT kéo dài).

Dạng thay đổi một cách bình thường ở các chuyển đạo có QRS âm trội (vd: DIII, avF, avL, avR).

Hội chứng sóng T ở người trẻ tuổi (sóng T đảo chiều tồn tại ở các chuyển đạo trước tim cho đến V4)

Bảng 8.4. Các hình ảnh biến thiên của QRS-T và chẩn đoán

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp