| Uống thuốc giảm đau cũng cần thận trọng, không được quá liều - Ảnh: T.T.D. |
Bác sĩ chuyên khoa 2 Trần Ngọc Lưu Phương, chuyên khoa tiêu hóa gan mật Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP.HCM, cho biết viêm gan tối cấp xảy ra khi gan bị tấn công bởi một hay nhiều tác nhân khác nhau làm các tế bào gan chết một cách ồ ạt và nhanh chóng. Thực tế khoảng 80% bệnh nhân bị viêm gan tối cấp sẽ tử vong sau khi nhập viện và chỉ khoảng 20% bệnh nhân được cứu sống.
Nguy cơ từ việc tự ý dùng thuốc, thực phẩm chức năng...
Có nhiều nguyên nhân gây viêm gan cấp tính như ăn phải nấm độc, uống nhiều rượu bia, nhất là trên người có bệnh gan tiềm tàng mà không biết. Hoặc dùng quá liều các thuốc giảm đau thông thường như paracetamol, thuốc kháng viêm giảm đau trị viêm khớp, viêm cơ...; tự ý sử dụng hoặc sử dụng quá liều các thuốc kháng sinh không theo chỉ dẫn của bác sĩ.
Trong khi nhiều người quan niệm các loại thực phẩm chức năng là an toàn thì bác sĩ Lưu Phương nhấn mạnh việc sử dụng nhiều loại thực phẩm chức năng cũng có thể gây ra viêm gan tối cấp. Bởi thực phẩm chức năng vẫn là các hóa chất hoặc thảo dược nên khi đưa vào cơ thể vẫn là "vật lạ", sau khi hấp thu vào máu sẽ đi qua gan và thận để hóa giải rồi thải ra ngoài cơ thể.
Ngộ độc các độc chất trong thành phần các loại đông dược, nhất là các loại thảo dược không rõ nguồn gốc, cũng gây viêm gan tối cấp. Nhiều người cho rằng thuốc nam và thuốc bắc là "hiền", không "độc" và không "nóng" như thuốc tây y nhưng đó là quan niệm không đúng vì các loại thuốc đông dược vẫn phải điều chế từ các thảo dược từ thiên nhiên, bản chất cũng là vật lạ từ ngoài đưa vào cơ thể nên vẫn có khả năng gây ngộ độc làm tổn thương gan, thận.
Hơn nữa nếu đông dược không nhãn mác, không rõ nguồn gốc thì nguy cơ nhiễm bẩn, nhiễm các kim loại nặng, nhiễm tạp chất rất cao. Điều này càng nguy hiểm vì mức độ ngộ độc nếu xảy ra sẽ rất trầm trọng.
Ngoài ra, viêm gan tối cấp còn xảy ra khi người bệnh bị nhiễm các loại virút gây viêm gan cấp tính là A, B, C, D, E. Người bệnh bị nhiễm virút gây viêm gan B, C mãn tính nhưng không biết, khi sức khỏe suy yếu, virút bùng lên hoạt động mạnh hoặc uống rượu bia kèm theo, hoặc dùng nhiều thuốc gây độc cho gan làm cho bệnh có thể bùng phát lên thành viêm gan tối cấp.
Một nguyên nhân thường gặp nữa là các bệnh nhân bị viêm gan B mãn tính đang dùng thuốc ổn định thì tự động ngưng thuốc làm virút sinh sản trở lại và bùng phát lên rất mạnh gây viêm gan tối cấp.
Theo bác sĩ Lưu Phương, từ 1 - 3 ngày đầu mắc bệnh viêm gan tối cấp, người bệnh thường mệt mỏi, đầy bụng, ăn uống kém, mau no. Sau đó, bệnh diễn tiến nhanh chóng từ vài ngày đến hai tuần tiếp theo với biến chứng suy gan, suy thận. Người bệnh xuất hiện các triệu chứng vàng mắt, vàng da tăng dần, tiểu sậm màu, mất linh hoạt, ít nói, ít tiếp xúc với người xung quanh; ngủ gà ngủ gật cả ngày; dễ chảy máu răng, chảy máu miệng, có các mảng bầm máu ở da; sau đó hôn mê, co giật và tử vong nhanh chóng.
Cần khám sức khỏe định kỳ
Người bệnh mắc bệnh viêm gan siêu vi không có triệu chứng gì, do vậy nên khám sức khỏe định kỳ để được kiểm tra có bị viêm gan A, viêm gan B, viêm gan C hay không. Nếu chưa nhiễm bệnh, cần có những biện pháp phòng ngừa thích hợp như ăn chín, uống sôi, rửa sạch, tình dục an toàn, không dùng chung dụng cụ có dính máu, chủng ngừa viêm gan A và viêm gan B.
Trường hợp phát hiện bệnh, người bệnh nên tư vấn với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa gan mật để được xác định chính xác thể bệnh, từ đó có chế độ theo dõi, điều trị thuốc phù hợp, đúng thời điểm, tránh diễn tiến nặng và biến chứng. Để phòng bệnh viêm gan tối cấp cần tránh xa rượu bia, không tự ý dùng các loại thuốc mà không có chỉ định của bác sĩ, các loại thuốc đông nam dược không rõ nguồn gốc và không nên dùng các loại thực phẩm chức năng không cần thiết.
Khi uống thuốc giảm đau paracetamol người bệnh cần lưu ý đối với người bình thường không bị bệnh gan, uống trên 4 gam/ngày mới có nguy cơ gây độc cho gan. Với bệnh nhân bị viêm gan mãn hoặc xơ gan chỉ cần uống 2 gam/ngày đã có nguy cơ gây độc cho gan.
Đối với bệnh nhân đang viêm gan cấp tính, vàng da, tuyệt đối không được dùng paracetamol. Không tự ý cho trẻ uống paracetamol quá 5 ngày điều trị cảm sốt [ở người lớn không quá 10 ngày] trừ khi có chỉ định của bác sĩ. Liều thông thường cho trẻ là 10 mg/kg cân nặng/lần, ngày uống 3 lần. Liều thông thường ở người lớn 500 - 600 mg/lần, ngày uống 3 lần.
Người già trên 65 tuổi hoặc người bị viêm gan mãn, xơ gan chỉ sử dụng 2/3 liều thông thường sẽ an toàn cho người bệnh. Khi đã uống thuốc paracetamol, tuyệt đối không được uống rượu bia kèm theo vì làm tăng độc tính trên gan.
| Viêm gan cấp tính thông thường xảy ra khi các tế bào gan bị phá hủy nhanh chóng và ồ ạt, nhưng gan vẫn còn thực hiện được chức năng của mình. Còn viêm gan tối cấp có sự phá hủy tế bào gan rất nhanh chóng, liên tục, không có điểm dừng, làm gan không còn hoạt động được và dẫn đến hàng loạt biến chứng rất nặng nề như suy gan, suy thận, phù não, rối loạn đông máu... và tử vong nhanh chóng. |
THÙY DƯƠNG
VIÊM GAN SIÊU VI
Viêm gan siêu vi [VGSV] là tất cả những biểu hiện lâm sàng do nhiều loại siêu vi có ái tính với tế bào gan gây ra hội chứng viêm và hoại tử.
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và bất thường về xét nghiệm,VGSV được chia làm 2 loại:
- VGSV cấp: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài không quá 6 tháng.
- VGSV mạn: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài trên 6 tháng.
A. VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
Hiện nay, có nhiều loại siêu vi gây viêm gan nguyên phát, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới có thể xác định được HAV,HBV,HCV và HEV.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ
Dịch tễ
- Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.
- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh.
Lâm sàng:
Khoảng 70-80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
Bệnh nhân có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau:
- Không sốt hoặc sốt nhẹ.
- Mệt mỏi,uể oải.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải.
- Vàng mắt, vàng da, tiểu vàng.
-Gan to và đau.
Nếu bệnh nặng,diễn tiến tối cấp,có thể rối loạn tri giác, xuất huyết da niêm, gan teo nhỏ…
Cận lâm sàng
AST [SGOT] và ALT [SGPT] gia tăng, gấp 2 lần trị số cao nhất của gới hạn bình thường [ULN]. Thông thường, AST và ALT có thể tăng từ 5-10 lần, có khi > 20 lần ULN.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm huyết thanh và được thực hiện lần lượt như sau:
- Trước tiên nên làm các xét nghiệm Anti - HAV IgM, Anti – HBc IgM và HbsAg
+ Anti - HAV IgM [+]:VGSV A cấp.
+ Anti – HBc IgM [+]: VGSV B cấp.
+ HbsAg [+] đơn thuần: không kết luận được VGSV B cấp [có thể là người mang mầm bệnh củng có thể là VGSV B cấp và mạn].
- Sau đó, nếu HbsAg [-],Anti - HAV IgM [-] và Anti - HBc IgM [-],chẩn đoán tạm thời là VGSV cấp không A - không B và làm tiếp Anti -HCV và Anti - HEV IgM.
+ Anti - HEV IgM [+]: VGSV E cấp.
+ Anti – HCV [+] và có thêm bằng chứng về chuyển hóa huyết thanh Anti –HCV [-] sang [+] trong vòng 6 tháng thì kết luận là VGSV C cấp. Trường hợp Anti –HCV [-], có thể làm lại xét nghiệm Anti –HCV sau 2 đến 4 tuần hoặc HCV RNA hoặc HCV – Ag để xác định chẩn đoán.
ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân nghi ngờ VGSV cấp có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện để theo dõi và điều trị:
- Trụy tim mạch.
- Rối loạn tri giác.
- Rối loạn hô hấp.
- Xuất huyết.
- Nôn nhiều.
- Không ăn uống được.
- Sốt cao.
- Vàng da với bilirubin toàn phần tăng lên 10 lần giá trị bình thường.
- AST hoặc ALT tăng cao trên 10 lần giá trị bình thường.
- Cần loại trừ các bệnh lý nội, ngoại khoa có vàng da niêm.
Chế độ ăn uống:
- Khẩu phần nhiều đạm,nhiều đường,ít mỡ.
- Không bia rượu.
Không kiên an9 thoái quá. Nên ăn những thức ăn dễ tiêu hóa, khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều lần, mỗi lần một ít. Nên dùng bữa ăn chính vào lúc sáng và trưa, ăn nhẹ vào chiều,tối.
Sử dụng thuốc
- Hạn chế các loại thuốc có thể gây ra viêm gan nặng hơn, không dùng corticoid, cẩn thận khi sử dụng phenobarbital, thuốc kháng lao, kha1 sinh nhóm cyclin,…
- Vitamin K1: 10mg/ngày tiêm bắp, 3-5 ngày khi prothrombin giảm < 60%.
- Các loại thuốc: Silymarin, Biphenyl dimethyl dicarboxylat,…có tác dụng làm giảm transaminases, cải thiện triệu chứng lâm sàng, có thể xem xét sử dụng.
- Đối với VGSV B cấp diễn tiến nặng có biểu hiện bệnh não do gan, Bilirubin > 170 umol/dL, INR > 1,6 hoặc tối cấp [tình trạng nặng hơn, suy thận, hôn mê, xuất huyết da niêm, gan teo,…cần chăm sóc hồi sức tích cực], xem xét dùng Lamivudine [LAM] 100 mg/ngày hoặc Entecavir [ETV] 0,5 mg/ngày hoặc Tenofovir [TDF] 300 mg/ngày.
- Đối với VGSV C cấp: Peg – interferon [Peg – IFN] alfa 2a/2b hoặc interferon [IFN] alfa.
+ Bắt đầu điều trị sau 8 tuần sau có triệu chứng đầu tiên hay sau 12 tuần mà HCVRNA vẫn còn trên ngưỡng phát hiện [50 IU/ml].
+ Liều: Peg – IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg – IFN alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần.
+ Thời gian: 24 tuần.
Nghỉ ngơi
- Không cần thiết nghỉ ngơ tuyệt đối và hoàn toàn tại giường nhưng làm việc nặng, gắng súc làm cho bệnh diễn tiến phức tạp và kéo dài.
- Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da-mắt và transaminases < 2 lần ULN.
- Không nên lao động nặng, gắng sức ít nhất là 3 tháng kể từ khi hét giai đoạn nghỉ ngơi.heo
Theo dõi thường xuyên và lâm sàng và xét nghiệm
Về lâm sàng
Diễn tiến của vàng da – mắt, rối loạn tiêu hoá, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác…
Về xét nghiệm
- AST và ALT hàng tuần cho đến khi < 2 lần ULN, sau đó mỗi tháng một lần, ít nhất trong 6 tháng.
- Đối với VGSV B cấp, cần xét nghiệm thêm HBsAg, Anti-HBs, mỗi 3 tháng. Nếu HBsAg [-],Anti-HBc IgM [-]: bệnh nhân VGSV B cấp khỏi bệnh.
- Đối với VGSV C cấp, cần xét nghiệm thêm HCV RNA mỗi 3 tháng trong 6 tháng đầu.
- Prothrombin trong các thể nặng.
- Siêu âm bụng để phát hiện các bệnh gây tắc mật.
B. VIÊM GAN SIÊU VI MẠN
Các siêu vi có thể gây VGSV mạn là: HBV, HCV, HDV, HEV và HGV. Tại nướ ta, hai loại siêu vi quan trọng thường gặp nhất là HBVvà HCV.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN TÍNH
Chẩn đoán
Dịch tễ: giống như VGSV cấp
Lâm sàng
Chán ăn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải hoặc không có triệu chứng.
Cận lâm sàng
- AST [SGOT], ALT [SGPT] gia tăng và kéo dài > 6 tháng.
- HBsAg [+] và kéo dài > 6 tháng hoặc Anti-HBc IgG [+] hoặc Anti-HBc IgM [-].
- HBeAg [+] hoặc [-].
Điều trị
Chỉ định điều trị đặc hiệu: Cần đủ 2 tiêu chuẩn
- Bệnh VGSV B mạn đang tiến triển với AST, ALT > 2 lần ULN liên tục hay từng đợt kéo dài trên 6 tháng và/hoặc có bằng chứng gan đang tổn thương tiến triển, tăng độ xơ hóa. Có thể dựa vào sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan [tăng trên 6 kPa giữa 2 lần đánh giá hoặc lần đầu > 11 kPa], fibrotest, chỉ số xơ hóa, …
- Siêu vi đang tăng sinh được xác đinh trong 2 trường hợp sau:
+ HBsAg [+],HBsAg [+] và HBV DNA [+] ≥ 105 copies/ml [20.000 IU/ml]
+ Hoặc HBsAg [+],HBsAg [-] và HBV DNA [+] ≥ 104 copies/ml [2.000 IU/ml].
Dựa vào sự tăng sinh của HBV và khả năng bị đột biến, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia ra làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn với HBsAg [+] và VGSV B mạn với HBsAg [-].
Phác đồ điều trị
Đối với bệnh nhân chưa điều trị bằng các thuốc ức chế HBV:
- Thuốc: được chọn là TDF hoặc ETV [uống] hoặc Peg-IFN alfa 2a hoặc 2b [tiêm]
- Liều dùng:
+ TDF: 300 mg/ngày.
+ ETV: 0,5 mg/ngày [uống trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ].
+ Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg-IFN alfa 2b 1,5 cmg/kg/tuần, tiêm dưới da bụng, trong 48 tuần. Ưu tiên dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HPV DNA < 107 IU/ml hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân
Trước khi điều trị với Peg-IFN, cần làm các xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinnin/máu, Taux de prothrombin, Albumin/máu ANA, T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV, …
Bệnh nhân đang điều trị thuốc Nucleos[t]ide analogues [NAs]:
Nếu xảy ra một trong các trường hợp sau [khi đã kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và độ tin cậy của xét nghiệm]:
- Không đáp ứng siêu vi: HPV DNA giảm < 1log10 sau 12 tuần hoặc HPV DNA giảm < 2log10 sau 24 tuần điều trị.
- Đáp ứng siêu vi một phần: HPV DNA vẫn trên ngưỡng phát hiện 6 tháng điều trị với LAM, ADV hoặc sau 12 tháng điều trị với ETV, TDF.
- Bùng phát siêu vi HPV DNA tăng > 1 log10 so với chỉ số thấp nhất.
+ Đang điều trị với LAM và/hoặc Adefovir [ADV]: chuyển sang LAM + TDF
+ Đang điều trị với ETV, TDF đơn thuần, ghi nhận bùng phát siêu vi: Tiếp tục điều trị và kiếm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong 1-3 tháng.
Sau đó, kiểm tra lại nồng độ HPV DNA với xét ngiệm PCR có độ nhạy cao, nếu xác định bùng phát siêu vi thì đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc điều trị.
+ Đang điều trị với TDF: phối hợp với LAM hoặc ETV hoặc FTC [Emtricitabine 200 mg/ngày].
+ Đang điều trị với ETV: đổi sang TDF.
+ Đang điều trị phối hợp TDF + LAM hoặc ETV + ADV, ghi nhận bùng phát siêu vi: chuyển sang TDF + ETV.
Thời gian điều trị các thuốc NAs:
VGSV B mạn tính có HBeAg [+]: Thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng. Có chuyển đổi huyết thanh HbeAg và HBV DNA < 15 IU/ml [khoảng 80 copies/ml].
- VGSV B mạn tính có HBeAg [-]: Xem xét ngưng thuốc khi HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng. Vì bệnh rất dễ bị tái phát sau khi ngưng thuốc nên có thể tiếp tục điều trị đến khi mất HBsAg.
- Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc qua tái khám định kỳ, xét nghiệm transaminase và định lượng HBV DNA hay khi có biểu hiện bệnh lý.
- Các trường hợp thất bại điều trị với NAs, nếu có điều kiện, nên xác định đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen.
Điều trị VGSV B mạn trên một số cơ địa đặc biệt:
- VGSV B biến chứng sơ gan còn bù, nếu ALT tăng và nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát hiện, có thể dùng thuốc uống hoặc thuốc tiêm. Trong trường hợp dùng IFN alfa, có thể sử dụng 5 MIU/ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng.
- VGSV B mạn tính biến chứng sơ gan mất bù:
- Nên dùng TDF, ETV hoặc LAM + ADV. Chống chỉ định sử dụng IFN/Peg-IFN.
- Trẻ < 12 tuổi: LAM 3 mg/kg/ngày, không vượt quá 100 mg/ngày hoặc IFN alfa 2a 6 MIU/m3 [không vượt quá 10 MIU/lần], 3 lần trên tuần. Từ tháng 3/2014, FDA Mỹ chấp thuận sử dụng Entercavir [dạng uống] cho trẻ em ≥ 2 tuối.
- Trẻ ≥ 12 tuổi: có thể xem xét điều trị với ADV [0,25 mg/kg/ngày, đối đa 10 mg/ngày], TDF [8 mg/kg/ngày, tối đa 300 mg/ngày].
- Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 lần ULN, nồng độ HBV DNA cao [> 106 copies/ml], có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và tuân thủ điều trị lâu dài, cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng virus.
- Phụ nữ VGSV B mạn đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: nên tiếp tục các thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA [như TDF]. Chống chỉ định dùng IFN/Peg-IFN cho phụ nữ có thai.
- Trường hợp ung thư gan có HbsAg dương, nên xem xét điều trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trước và/hay sau khi điều trị ung thư gan.
- Đồng nhiễm HBV/HIV: tiêu chuẩn điều trị giống như đối với VGSV B mạn đơn thuần như ngưỡng HBV DNA > 2.000 IU/ml. Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV có TDF + LAM [hoặc FTC], không phụ thuộc vào số lượng CD4.
- Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.
- Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia.
Theo dõi
- Trong thời gian điều trị:
+ Các triệu chứng lâm sàng.
+ Nếu điều trị với IFN/Peg-IFN cần lưu ý phát hiện, xử lý các tác dụng bất lợi của thuốc.
+ Xét nghiệm: transaminases, creatinine, HBeAg, Anti-HBe, mỗi 3 tháng, HBVDNA mỗi 3-6 tháng/lần. Xem xét làm HbeAg định lượng để đánh giá, tiên lượng điều trị.
- Sau khi ngưng điều trị
+ Các triệu chứng lâm sàng.
+ Xét nghiệm : transaminases,HBsAg , HbeAg, Anti-Hbe, HBV DNA mỗi 3-6 tháng để đánh giá tái phát.
- Các xét nghiệm đánh giá,theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan: Công thức máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho các trường hợp nhiễm HBV mạn, trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị VGSV B mạn với các thuốc kháng virus. Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc AFP tăng cao bất thường [> 400 ng/ml] cần khảo sát thêm CT Scan bụng cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng.
- Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị.
Điều trị dự phòng
Dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con
- Trẻ sinh ra từ mẹ nghiễm HBV cần được tiêm chủng sau sinh với HBIG và vắc xin ngừa HBV, tốt nhất vào 12 giờ sau sinh.
- Trường hợp mẹ bị nhiễm HBV với nồng độ cao [HBV DNA > 106 copies/ml] hoặc HbeAg dương, cần được tư vấn và điều trị dự phòng lây truyền với Tenofovir, từ tuần 28 của thai kỳ và duy trì 1-3 tháng sau sinh. Theo dõi sát mẹ sau khi ngưng thuốc dự phòng vì có thể xuất hiện viêm gan bùng phát.
- Có thể cho bé đã tiêm chủng sau sinh bú mẹ.
Dự phòng viêm gan siêu vi B bùng phát khi điều trị hóa trị liệu hoắc thuốc ức chế miễn dịch [UCMD] cho người nhiễm HBV
- Tất cả BN nhiễm HBV khi bị hóa trị liệu hoặc điều trị UCMD điều có nguy cơ tái hoạt HBV. Cần xét nghiệm HBsAg hoặc Anti-HBc IgG [nếu HBsAg âm] trước điều trị UCMD,hóa trị liệu, để xác định tình trạng nhiễm HBV và xem xét điều trị dự phòng VGSV B bùng phát bằng thuốc kháng virus [ETV, TDF hoặc LAM].
- Thời gian: tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu UCM,hóa trị liệu.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN TÍNH
Chẩn đoán
Dịch tễ: giống như VGSV B mạn.
Lâm sàng: giống như VGSV B mạn.
Cận lâm sàng
- AST/ALT gia tăng và kéo dài > 6 tháng.
- Anti-HCV [+].
- HCVRNA trên ngưỡng phát hiện [15 IU/ml].
Trước điều trị cần thực hiện các xét nghiệm:
- Xác định Genotype.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng gan: Taux de prothrombin, INR; Albumin/máu,…
- Xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinnin/máu, độ lọc cầu thận, ANA, T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV, HBsAg,…
- Đánh giá tình trạng xơ hóa gan [sinh thiết gan, hoặc Fibrotest, hoặc Fibroscan, hoặc APRI, FIB-4].
- Nên thực hiện xác định SNP rs12979860 của gien IL28B nhằm giúp tiên lượng kết quả điều trị.
Điều trị
Chỉ định điều trị: bệnh nhân có các biểu hiện sau:
- Anti-HCV [+].
- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện.
- Gan còn bù [không báng bụng, prothrombin bình thường….]
Chống chỉ định:
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
- Trẻ em < 3 tuổi và phụ nữ mang thai.
- Có bệnh tự miễn.
- Có bệnh tuyến giáp.
- Có dấu hiệu suy nhược thần kinh, trầm cảm nặng.
- Các bệnh nội khoa nặng không kiểm soát được: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn,….
- Xơ gan mất bù.
- Tiền sử dị ứng với thuốc điều trị.
- Ghép tạng đặc.
- Thận trọng: người > 70 tuổi, trẻ em 3-17 tuổi.
Phác đồ điều trị
Trước khi dùng thuốc, cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành của phác đồ điều trị cho bệnh nhân và gia đình.
Phác đồ điều trị chuẩn
Peg-IFN alfa 2a/2b + Ribavirin [RBV].
- VGSV C do HCV genotype 1, 4, 6:
+ Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần, tiêm dưới da bụng + RBV 15mg/kg/ngày.
+ Peg-IFN alfa 2b 1,5 mcg/tuần, tiêm dưới da bụng + RBV 15mg/kg/ngày.
+ Thời gian dùng thuốc: 48 tuần hoặc dựa theo sơ đồ 1
Sơ đồ 1: Phác đồ điều trị theo đáp ứng vi rút ở người bệnh VGSV C genotype 1, 4, 6
- VGSV C do HCV genotype 2,3:
+ Peg-IFN alfa 2a và 2b giống như trên.
+ Ribavirin 800 mg/ngày.
+ Thời gian dùng thuốc: 24 tuần hoặc dựa trên sơ đồ 2. Nếu không đạt RVR, thời gian điều trị nên là 48 tuần.
Sơ đồ 2: Phác đồ điều trị theo đáp ứng vi rút ở người bệnh VGSV C genotype 2, 3
Đánh giá đáp ứng vi rút
| Điều trị với Peg IFN + RBV | |
| Đáp ứng vi rút nhanh – RVR [Rapid Virological response] | HCV RNA âm sau 4 tuần điều trị |
| Đáp ứng vi rút sớm – EVR [Early Virological response]: *Đáp ứng sớm hoàn toàn [cEVR] *Đáp ứng sớm một phần [pEVR]: | Đánh giá sau 12 tuần điều trị HCV RNA âm. HCV RNA giảm > 2 log10 |
| Đáp ứng khi kết thúc điều trị - ETR [End TreatmETV Response | HCV RNA âm khi kết thúc điều trị |
| Đáp ứng vi rút bền vững – SVR [Sustained Virological response] | HCV RNA âm 24 tuần ngừng điều trị. |
| - Bùng phát: - Tái phát: - Không đáp ứng: | HCV RNA tăng cao khi đang điều trị HCV RNA tăng lại sau khi ngừng điều trị HCV RNA dương sau 24 tuần điều trị |
| Điều trị với Peg IFN + RBV +TVR -Đáp ứng vi rút nhanh, rộng – eRVR [Extended RVR] | HCV RNA âm sau tuần 4 và tuần 12 điều trị |
| Điều trị với Peg IFN + RBV +BOC | |
| Đáp ứng sớm – ER [Early Response] | HCV RNA âm sau 8 tuần điều trị |
| Đáp ứng trễ - LR [Late Response] | HCV RNA dương tuần 8, âm ở tuần 12 |
*Lưu ý:
- Ngưỡng phát hiện HCV RNA trong chỉ định điều trị, theo dõi, đánh giá đáp ứng vi rút của phác đồ điều trị chuẩn là 50 UI/ml.
- Nếu không có điều kiện điều trị với phác đồ chuẩn, có thể sử dụng:
+ IFN alfa 2a/2b, liều 3 MUI/lần, 3 lần/tuần + RBV 800 – 1200 mg/ngày.
+ Thời gian điều trị:
◊ 6 tháng đối với HCV genotype 2, 3.
◊ 12 tháng đối với HCV genotype 1, 4, 6.
- Trẻ em > 3 tuổi, có thể điều trị bằng Interferon alfa 2a hoặc 2b 3 MUI/m2 cơ thể/lần, 3 lần/tuần, hoặc Peg- Interferon alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần hoặc Peg- Interferon alfa 2a liều 180 mcg/1,73 m2/tuần [trẻ ≥ 5 tuổi], phối hợp với Ribavirin 15 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị: như người lớn.
- Cần lưu ý tác dụng bất lợi của Interferon [hội chứng giống cúm, rối loạn tâm thần, trầm cảm, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, co giật, viêm võng mạc, bệnh tự miễn, rối loạn chức năng tuyến giáp, rối loạn hô hấp và tim mạch,…..] và Ribavirin [thiếu máu dị dạng bào thai, suy thận, rối loạn tim mạch…].
- Bệnh nhân béo phì, gan nhiễm mỡ, tiểu đường cần lưu ý giảm cân, kiểm soát đường huyết.
- Trường hợp đồng nhiễm HCV/HIV; chỉ định điều trị VGSV C khi CD4 > 200 tế bào/mm3 và lưu ý độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV-DDI.
- Đồng nhiễm HBV/HCV, dùng Peg-IFN alfa 2a/2b và RBV [như điều trị VGSV C].
- Thất bại điều trị [không đạt EVR hoặc không đáp ứng điều trị]:
+ Nếu điều trí trước không theo phác đồ chuẩn: điều trị lại với phác đồ chuẩn.
+ Nếu điều trí trước theo phác đồ chuẩn: không khuyến dùng lại phát đồ chuẩn. Điều trị lại với phác đồ điều trị 3 thuốc.
-Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.
Phác đồ điều trị 3 thuốc:
Telaprevir/Boceprevir +Peg-IFN + RBV.
- Chỉ định:
+ VGSV C mạn genotype 1 đã điều trị với Peg-IFN + RBV nhưng bị tái phát, đáp ứng một phần, không đáp ứng.
+ VGSV C mạn genotype 1 chưa điều trị, có thể xem xét điều trị theo yêu cầu.
- Liều lượng và cách dùng:
+ Lưu ý:
◊ Ngưỡng phát hiện HCV RNA sử dụng trong điều trị phác đồ 3 thuốc là 15 MUI/ml.
◊ Biến cố bất lợi thiếu máu khi điều trị với các phác đồ 3 thuốc có TVR, BOC thường gặp hơn so với phác đồ chuẩn.
◊ Phác đồ sử dụng Telaprevir [TVR]: 750mg x 3 lần/ngày, uống.
Các phác đồ có Sofosbuvir, Simeprevir và các thuốc DAAs [direct-acting antivirals] khác có thể sử dụng sau khi được hội chẩn với chuyên khoa theo quy định.
Theo dõi
Trong khi điều trị:
- Theo dõi mỗi 4 tuần: lâm sàng, công thức máu, transaminases, creatinin máu, độ lọc cầu thận [khi cần].
- Chú ý giảm liều RBV và Peg IFN trong các trường hợp sau:
+ Hemoglobin [Hb] giảm:
◊ Nếu Hb 8,5 - < 10 g/dl: dùng thêm Erythropoietin, Darbepoetin [liều Erythropoietin có thể dùng 4.000-40.000 đơn vị/tuần, tiêm dưới da] và/hoặc giảm 200 mg RBV liều trong ngày. Đánh giá lại sau mỗi tuần để điều chỉnh liều RBV cho phù hợp. Không khuyến cáo sử dụng liều RBV < 600mg/ngày.
◊ Nếu Hb < 8,5 g/dl: ngưng RBV.
+ Bạch cầu [BC] giảm:
◊ Nếu BC < 1.5000/mm3 hoặc Neutrophil < 750/mm3
§ Peg –IFN alfa 2 a giảm liều: 135 µ/tuần.
§ Peg –IFN alfa 2 b giảm liều: 1 µ/kg/tuần. Có thể giảm còn 0,5 µ/kg/tuần.
◊ Nếu BC < 1.000/mm3 hoặc Neutrophil < 500/mm3: ngưng điều trị.
◊ Có thể dùng thêm GSF 300 mcg/lần [khi bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 800/mm3]
+ Tiểu cầu [TC] giảm:
◊ Nếu TC < 50.000/mm3:
§ Peg –IFN alfa 2 a giảm liều: 90 µ/tuần.
§ Peg –IFN alfa 2 b giảm liều: 1 µ/kg/tuần.
◊ Nếu TC < 25.000/mm3: ngưng điều trị.
+ Nếu Neutrophil hoặc tiểu cầu tăng lên: có thể điều trị lại với Peg IFN alfa.
- Theo dõi chức năng tuyến giáp [FT4, TSH], tỷ lệ Prothrombin, AFP, Ferritin mỗi 3-6 tháng.
- Đo tải lượng HCV RNA tuần 4, 12, 24, 48 của điều trị và sau ngưng thuốc 24 tuần.
Nếu phác đồ điều trị có BOC, cần thực hiện xét nghiệm này ở tuần điều trị 8.
- Khám chuyên khoa tâm thần, đo ECG, chụp X quang phổi khi có dấu hiệu gợi ý.
- Khuyến cáo không mang thai hoặc làm người khác có thai trong suốt thời gian điều trị và ít nhất là 6 tháng sau khi ngưng thuốc.
Sau khi ngưng điều trị:
Tiếp tục theo dõi lâm sàng, transaminases mỗi 3-6 tháng; HCV RNA mỗi 6 tháng kéo dài ít nhất 2 năm.
Các xét nghiệm đánh giá, theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan:
- Công thức máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho các trường hợp VGSV B mạn chưa điều trị, trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị với thuốc kháng siêu vi.
- Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc AFP tăng cao bất thường [> 400 ng/ml] cần khảo sát thêm CT Scan bụng cản quang hoặc cộng hưởng từ bụng.
- Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị [dù đạt SRV].
III. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ: tương tự VGSV cấp và tùy theo diễn tiến lâm sàng.