Tràn dịch đa màng nguyên nhân
|
Tràn dịch màng phổi là tích tụ dịch trong khoang màng phổi. Có nhiều nguyên nhân gây ra và thường được phân loại là dịch thấm hoặc dịch tiết. Được phát hiện qua thăm khám và chụp X-quang ngực; chọc dò dịch màng phổi và phân tích dịch màng phổi thường được yêu cầu để xác định nguyên nhân. Tràn dịch màng phổi dịch thấm không triệu chứng không cần điều trị. Tràn dịch dịch thấm có triệu chứng và hầu hết các dịch tiết được yêu cầu chọc dò,dẫn lưu, bóc màng phổi, hoặc phối hợp. Thông thường, có từ 10 đến 20 mL dịch màng phổi, thành phần tương tự như trong huyết tương nhưng lượng protein thấp hơn (< 1,5 g/dL [< 15g/L]) trải thành một lớp mỏng trên màng tạng và màng phổi thành, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình di động giữa phổi và thành ngực. Dịch đi vào khoang màng phổi từ các hệ thống mao mạch ở màng phổi lá thành và được dẫn lưu qua lỗ ở màng phổi lá thành và các mạch bạch huyết. Dịch cuối cùng chảy vào tâm nhĩ phải, do đó sự thanh thải một phần phụ thuộc vào áp lực bên phải. Dịch màng phổi tụ lại khi quá nhiều dịch vào hoặc quá ít dịch thoát ra khỏi khoang màng phổi. Tràn dịch màng phổi thường được phân loại
Tràn dịch màng phổi do dịch tiết do các quá trình
tại chỗ gây ra dẫn đến tăng tính thấm mao mạch, kết quả là xuất tiết dịch, protein, tế bào và các thành phần huyết thanh khác. Nguyên nhân rất nhiều; phổ biến nhất là
viêm phổi
Tổng quan về Viêm phổi Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính của phổi do nhiễm trùng. Chẩn đoán ban đầu thường dựa trên chụp X quang phổi và các dấu hiệu lâm sàng. Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, các biện pháp... đọc thêm
, ung thư, tắc mạch phổi
Tắc mạch phổi (PE) Tắc mạch phổi là tắc nghẽn nhánh động mạch phổi do huyết khối xuất phát từ nơi khác, điển hình là ở tĩnh mạch lớn ở chân hoặc khung chậu. Các yếu tố nguy cơ gây tắc mạch phổi là các bệnh lý... đọc thêm Hội chứng móng tay màu vàng là một rối loạn hiếm gặp gây tràn dịch màng phổi mạn tính, phù bạch huyết và móng tay vàng loạn dưỡng - tất cả đều là hậu quả của rối loạn dẫn lưu bạch huyết.  Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax) là tràn dịch màu trắng sữa có triglycerides cao gây ra bởi chấn thương hoặc khối u tân sinh (thường là u lympho) gây tổn thương ống ngực tràn dưỡng chấp cũng xảy ra với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. tràn dưỡng chấp cũng xảy ra với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Tràn dịch giả dưỡng chấp (cholesterol hoặc giả dưỡng chấp) giống như tràn dưỡng chấp nhưng có ít triglycerides và có hàm lượng cholesterol cao. Tràn dịch giả dưỡng chấp được cho là do sự giải phóng cholesterol từ các hồng cầu và bạch cầu trung tính vỡ ra trong các tràn dịch kéo dài khi sự hấp thu bị chặn bởi màng phổi bị dày lên. Tràn máu màng phổi là dịch máu trong khoang màng phổi (hematocrit dịch màng phổi > 50% hematocrit máu ngoại biên) do chấn thương hoặc, hiếm khi do bệnh đông máu hoặc sau khi vỡ một mạch máu lớn như là động mạch chủ hoặc động mạch phổi. Tràn mủ màng phổi là mủ trong khoang màng phổi. Tràn mủ màng phổi có thể xảy ra như một biến chứng của viêm phổi, phẫu thuật lồng ngực, áp xe (phổi, gan, dưới hoành), hoặc chấn thương thấu ngực với nhiễm trùng thứ phát. Tràn mủ màng phổi rò ra thành ngực là sự lan rộng ra mô mềm của mủ dẫn đến nhiễm trùng thành ngực và dẫn lưu ra ngoài. Phổi treo là một phổi được bao bọc bởi một vỏ xơ do mủ hoặc khối u. Bởi vì phổi không thể nở, áp lực màng phổi trở nên âm hơn bình thường, làm tăng sự thấm dịch từ các mao mạch màng phổi lá thành. Dịch có đặc điểm là ranh giới giữa dịch thấm và dịch tiết; là dịch có các
giá trị sinh hóa nằm trong khoảng 15% mức cutoff cho các tiêu chí của Light (xem bảng
Các tiêu chí để xác định tràn dịch
màng phổi dịch tiết Tiêu chuẩn để xác định dịch tràn dịch màng phổi dịch tiết
Tràn dịch do thầy thuốc có thể là do di chuyển hoặc sai vị trí ống mở thông dạ dày vào trong khí quản hoặc thủng tĩnh mạch chủ trên sau đặt catherter tĩnh mạch trung tâm, dẫn đến sự dịch chuyển ống thức ăn hoặc dịch truyền tĩnh mạch vào khoang màng phổi. Các triệu chứng và dấu hiệu của tràn dịch màng phổiMột số tràn dịch màng phổi không có triệu chứng và được phát hiện bất thường trong quá trình khám sức khỏe hoặc chụp X-quang ngực. Mức độ nhiều gây khó thở, đau ngực kiểu màng phổi hoặc cả hai. Đau ngực kiểu màng phổi, một sự khó chịu mơ hồ hoặc đau chói tăng lên khi hít vào, biểu thị sự viêm của màng phổi. Đau thường được cảm nhận rộng hơn vị trí viêm, nhưng có thể liên quan đến vị trí viêm. Các phần sau và ngoại vi của màng phổi cơ hoành được chi phổi bởi các dây thần kinh liên sườn dưới 6, và sự kích thích có thể gây đau ở thành ngực dưới hoặc bụng có thể giống các bệnh trong ổ bụng. Sự kích thích phần trung tâm của màng phổi cơ hoành, được thần kinh hoành chi phối, gây đau lan ra cổ và vai. Khám thực thể thấy không có rung thanh, gõ đục, và rì rào phế nang giảm ở phía bên tràn dịch. Những dấu hiệu này cũng có thể được gây ra bởi dày màng phổi. Với tràn dịch nhiều, nhịp thở thường nhanh và nông. Tiếng cọ màng phổi, mặc dù không thường xuyên, là dấu hiệu lâm sàng cổ điển. Tiếng cọ màng phổi là âm thanh liên tục có thể mô phỏng tiếng cọ xát để phát ra âm thanh, cùng với hô hấp, được nghe trong suốt khi hít vào và thở ra. Tiếng cọ màng phổi gần tim (cọ màng phổi màng ngoài tim) có thể thay đổi theo nhịp tim và có thể bị nhầm với tiếng cọ của viêm màng ngoài tim. Cọ màng tim được nghe rõ nhất qua đường viền trái của xương ức trong khoang liên sườn thứ ba và thứ tư, đặc trưng là âm thanh đến và đi đồng thì với nhịp tim, và không bị ảnh hưởng đáng kể bởi hô hấp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của khám lâm sàng để phát hiện tràn dịch có thể thấp.
Tràn dịch màng phổi được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị đau ngực kiểu màng phổi, khó thở không rõ nguyên nhân, hoặc có dấu hiệu
gợi ý. Các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định để ghi nhận sự có mặt của dịch màng phổi và để xác định nguyên nhân (Xem bảng
Chẩn đoán tràn dịch màng
phổi Chẩn đoán tràn dịch màng phổi
Chụp X-quang ngực là xét nghiêm đầu tiên được thực hiện để xác nhận sự tồn tại của dịch màng phổi. X-quang ngực thẳng nên được chỉ đinh khi nghi ngờ có tràn dịch màng phổi. Trên X-quang ngực thẳng, 75 mL dịch làm mờ góc sườn hoành phía sau. Mờ của một bên góc sườn hoành thường đòi hỏi khoảng 175 mL, nhưng có thể nhiều đến 500 mL. Tràn dịch màng phổi nhiều hơn làm mờ một bên lồng ngực và có thể gây dịch chuyển trung thất; tràn dịch > 4 L có thể gây mờ hoàn toàn một bên lồng ngực và dịch chuyển trung thất sang bên đối diện. Tràn dịch khu trú là sự tập trung của chất lỏng bị kẹt giữa các màng phổi hoặc trong các vết nứt phổi. Chụp X-quang ngực nghiêng, tư thế nằm, chụp CT ngực, hoặc siêu âm nên được thực hiện nếu không rõ mật độ tia X thể hiện sự xâm nhập của chất lỏng hoặc nhu mô hoặc liệu các chất dịch nghi ngờ có khu trú hay tự do; các kiểm tra này có độ nhạy cao hơn so với chụp X-quang theo tư thế đứng thẳng và có thể phát hiện lượng dịch < 10 mL. Tràn dịch màng phổi khu trú, đặc biệt là ở rãnh liên thuỳ lớn và bé có thể bị nhầm với khối u phổi. Chúng có thể thay đổi hình dạng và kích thước với sự thay đổi vị trí của bệnh nhân và lượng dịch màng phổi. CT không phải là chỉ định thường quy nhưng có giá trị để đánh giá nhu mô phổi bên dưới đối với thâm nhiễm hoặc khối u khi phổi bị che khuất bởi tràn dịch hoặc khi chi tiết trên chụp quang phổi không đủ để phân biệt dịch khu trú với một khối đặc. Chọc dò dịch màng phổi và sau đó phân tích dịch màng phổi thường không cần thiết cho tràn dịch màng phổi mạn tính, có một nguyên nhân đã biết, và không gây triệu chứng. Bất cứ khi nào có thể, chọc dò được thực hiện bằng cách sử dụng siêu âm dẫn đường, làm tăng lượng dịch lấy ra và giảm nguy cơ biến chứng như tràn khí màng phổi hoặc chọc thủng cơ quan trong ổ bụng. Phân tích dịch màng phổi được thực hiện để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Phân tích bắt đầu với nhìn màu sắc, có thể là
Dịch nên luôn được làm xét nghiệm protein toàn phần, LDH, số lượng tế bào và các loại tế bào, nhuộm soi Gram và cấy các loại vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Các xét nghiệm khác (glucose, tế bào học, marker lao [adenosine deaminase hoặc interferon-gamma, amylase, vi khuẩn và nấm và nuôi cấy) được sử dụng trong các chẩn đoán lâm sàng thích hợp. Phân tích dịch màng phổi giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết; nhiều tiêu chuẩn tồn tại, nhưng không có một tiêu chuẩn nào phân biệt hoàn toàn giữa hai loại. Khi các tiêu chí của Light được sử dụng (Xem bảng
Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng
phổi dịch tiết Tiêu chuẩn để xác định dịch tràn dịch màng phổi dịch tiết
Chẩn đoán hình ảnh có thể có giá trị. Nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng sau khi phân tích dịch, chụp CT được chỉ định để tìm tắc mạch phổi, thâm nhiễm phổi, hoặc các tổn thương ở trung thất. Tìm kiếm tắc mạch phổi để cân nhắc chỉ định cần dùng chống đông lâu dài; thâm nhiễm nhu mô, nhu cầu nội soi phế quản; và tổn thương trung thất, sự cần thiết phải chọc tế bào xuyên vách hoặc phương pháp soi trung thất. Tuy nhiên, chụp CT mạch máu đòi hỏi bệnh nhân giữ hơi thở ≥ 24 giây, và không phải tất cả bệnh nhân đều có thể tuân thủ. Nếu CT mạch không rõ ràng chẩn đoán, theo dõi là cách tốt nhất trừ khi bệnh nhân có tiền sử ung thư, sụt cân, sốt dai dẳng, hoặc những phát hiện khác gợi ý bệnh ung thư hoặc lao, trong trường hợp này nội soi lồng ngực Nội soi lồng ngực và phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự hướng dẫn của video Nội soi lồng ngực là một thủ thuật trong đó một ống nội soi được đưa vào để nhìn thấy khoang màng phổi. Nội soi lồng ngực có thể được tiến hành để quan sát (nội soi màng phổi) hoặc để làm các... đọc thêm có thể được chỉ định. Sinh thiết màng phổi có thể được thực hiện khi nội soi ngực không có. Nếu có màng phổi dày hoặc nốt màng phổi, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT có thể giúp ích cho chẩn đoán. Khi nghi ngờ viêm màng phổi do lao, nồng độ adenosine deaminase trong dịch màng phổi nên được định lượng. Mức độ > 40 U/L (667 nkat/L) có độ nhạy và độ đặc hiệu 95% đối với chẩn đoán viêm màng phổi do lao. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi thường không yêu cầu điều trị nếu nó không có triệu chứng do tràn dịch tái hấp thu tự phát khi rối loạn cơ bản được điều trị, đặc biệt là tràn dịch do viêm phổi không biến chứng, thuyên tắc phổi hoặc phẫu thuật. Đau do viêm màng phổi thường có thể được kiểm soát bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc các thuốc giảm đau đường uống khác. Đôi khi cần phải thuốc opioid uống trong thời gian ngắn. Tràn dịch có thể mạn tính, tái phát và gây ra triệu chứng có thể được điều trị bằng gây dính màng phổi hoặc dẫn lưu gián đoạn với ống thông). Tràn dịch gây ra bởi viêm phổi và ung thư có thể cần các biện pháp bổ sung cụ thể. Ở bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu (pH < 7,20, glucose < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), nhuộm Gram dương hoặc nuôi cấy, có các ngăn), tràn dịch nên được dẫn lưu hoàn toàn qua
chọc dò
ngực Chọc dò dịch màng phổi như thế nào Chọc dò dịch màng phổi là dùng kim hút dịch trong tràn dịch màng phổi. Thủ thuật này
có thể được thực hiện để chẩn đoán hoặc điều trị. Chọc dò dịch chẩn đoán Chọc dò dịch màng phổi chẩn đoán... đọc thêm Nếu khó thở gây ra bởi tràn dịch màng phổi ác tính có thể được giảm do chọc tháo, tuy nhiên với dịch và khó thở tái phát, mạn tính dẫn lưu và gây dính màng phổi nên được chỉ định. Tràn dịch màng phổi không triệu chứng và tràn dịch màng phổi gây ra khó thở giảm bởi chọc tháo không cần yêu cầu thêm thủ thuật. Catherter dẫn lưu nằm trong thành ngực là cách tiếp cận ưa thích cho bệnh nhân ngoại trú vì việc nhập viện không cần thiết cho việc đặt catheter và dịch màng phổi có thể được dẫn lưu liên tục bằng các bình chân không. Gây dính được thực hiện bằng cách bơm chất gây dính vào khoang màng phổi để dính màng phổi thành và màng phổi tạng và loại bỏ khoảng cách giữa hai lá. Các chất gây dính có hiệu quả nhất và thường được sử dụng là bột talc, doxycycline, và bleomycin được bơm qua ống dẫn lưu hoặc nội soi. Gây dính là chống chỉ định nếu trung thất đã chuyển sang phía của tràn dịch hoặc nếu phổi không nở sau khi đặt ống dẫn lưu. Tạo đường thông chuyển dịch màng phổi xuống phúc mạc rất hữu ích cho những bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính, ở bệnh nhân gây dính màng phổi không thành công và ở những bệnh nhân bị phổi không nở.
|
