Ctta là thuốc gì

6 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

6 NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TÁC DỤNG PHỤ THUỐC CẦN LƯU Ý

Theo thống kê của WHO, nhóm các bệnh về tim mạch hiện đang có nguy cơ tử vong

cao nhất trong số các bệnh thường gặp – cao hơn cả các bệnh ung thư. Trong số đó,

bệnh tăng huyết áp là phổ biến nhất hiện nay.

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥

90mmHg.

*Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp:

1. Nhóm lợi tiểu

Cơ chế chung của các loại thuốc nhóm lợi tiểu là giảm sự ứ nước trong cơ thể, từ đó

giảm sức cản của mạch ngoại vi và có thể làm huyết áp giảm xuống. Hiện nay, các

loại thuộc sử dụng trong điều trị cao huyết áp thường là: Hydroclorothiazid,

Indapamid, Furosemid, Sprironolacton, Amilorid, Triamteren...

Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu bao gồm:

- Đi tiểu thường xuyên do thuốc lợi tiểu làm tăng sự đào thải muối và nước ở thận.

- Một số thuốc lợi tiểu làm ảnh hưởng đến sự cân bằng nước trong cơ thể dẫn đến

tình trạng giảm lượng kali trong máu. Các triệu chứng thường gặp bao gồm: yếu,

mệt mỏi hoặc chuột rút ở chân, làm yếu các chi và ảnh hưởng đến khả năng vận

động.

- Hạ canxi, magie, kali máu do thay đổi nồng độ lipid máu gây hạ huyết áp tư thế

đứng, một số nam giới có thể gặp vấn đề rối loạn cương dương hoặc liệt dương.

- Nguy cơ bị bệnh gout tấn công gây đau chân đột ngột và dữ dội khi sử dụng thuốc lợi

tiểu kéo dài. Tuy nhiên, vấn đề này hiếm khi xảy ra và bác sĩ sẽ giúp bạn kiểm soát.

- Làm tăng lượng đường trong máu nếu bạn mắc bệnh tiểu đường, do đó không nên

dùng nhóm thuốc này cho bệnh nhân tiểu đường.

2. Nhóm tác động lên hệ thần kinh trung ương

Cơ chế của nhóm thuốc này là hoạt hóa một số tế bào thần kinh trung ương, điều

khiển làm hạ huyết áp. Nhóm này gồm có Reserpin, Methyldopa, Clonidin... Tuy

nhiên, nhóm này có tác dụng phụ sau:

- Gây trầm cảm;

- Hạ huyết áp tư thế và khi ngưng sử dụng có thể làm huyết áp tăng vọt, gây nguy

hiểm cho người dùng nên hiện nay ít được sử dụng.

- Gây tăng transaminase tạm thời và triệu chứng mệt mỏi giống viêm gan: sốt, chóng

mặt, váng đầu… tránh dùng cho bệnh nhân viêm gan.

- Thiếu máu tán huyết với test Coombs [+] do có kháng thể kháng hồng cầu.

3. Nhóm thuốc chẹn Beta

Trong nhóm này gồm có Propanolol, Nadolol, Pindolol, Timolol, Atenolol,

Metoprolol, Bisoprolol..., chống chỉ định với người bị hen suyễn, nhịp tim chậm,

suy tim. Cơ chế của nhóm là ức chế thụ thể Beta – giao cảm ở tim, ở mạch ngoại vi,

từ đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Thuốc thường được dùng cho bệnh nhân

cao huyết áp kèm đau thắt ngực, đau nửa đầu.

Tác dụng phụ của thuốc này bao gồm:

- Tay chân cảm thấy lạnh.

- Trầm cảm, mệt mỏi.

- Rối loạn giấc ngủ như khó ngủ.

- Các triệu chứng của hen suyễn như ho, thở khò khè, đau, nặng ngực hoặc khó thở.

- Thuốc gây co thắt mạch ngoại vi, làm chậm nhịp tim, làm nặng thêm tình trạng suy

tim nên những bệnh nhân bị hen suyễn, nhịp tim chậm không được sử dụng nhóm

thuốc này.

- Tác động xấu lên bệnh nhân đang mang thai.

- Có thể gây rối loạn cương dương ở nam giới.

4. Nhóm chẹn kênh Canxi

Nhóm này gồm Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Isradipin, Felidipin, Diltiazem,

Verapamil..., thường dùng cho bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có hiện tượng đau thắt

ngực. Cơ chế của nhóm thuốc này là chặn dòng Ca2+, không cho chúng đi vào tế bào

cơ trơn của mạch máu gây giãn mạch, từ đó làm huyết áp hạ xuống. Đặc biệt, nhóm

thuốc này không ảnh hưởng đến chuyển hóa mỡ, đường trong cơ thể.

Nguy cơ và tác dụng phụ của thuốc chẹn kênh calci bao gồm:

- Đau đầu, chóng mặt.

- Rối loạn nhịp tim, người bệnh luôn trong tình trạng hồi hộp, lo âu.

- Phù mắt cá chân và bàn chân.

- Táo bón.

5. Nhóm thuốc ức chế men chuyển ACE

Cơ chế của thuốc là ức chế enzyme ACE [Angiotensin Converting Enzyme] –

enzyme đóng vai trò xúc tác sinh học, chuyển hóa Angiotensin I thành Angiotensin

II – chất gây co thắt mạch làm tăng huyết áp. Enzym ACE bị ức chế hình thành, tức

là là quá trình chuyển hóa Angiotensin I thành Engiotensin II không thể diễn ra, từ

đó kéo theo hiện tượng giãn mạch máu và giảm huyết áp.

Thuốc thường sử dụng với bệnh nhân cao huyết áp kèm hen suyễn, tiểu đường, tuy

nhiên có tác dụng phụ là gây ho khan và tăng lượng Kali trong máu. Nhóm thuốc

này gồm có: Captopril, Benazepril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril …

Những tác dụng phụ của thuốc ức chế men chuyển đáng lưu ý

Phần đông những người sử dụng thuốc ức chế men chuyển đều dung nạp tốt nhóm

thuốc này. Tuy nhiên, tương tự như những loại dược phẩm khác, ở một số trường

hợp, thuốc ức chế men chuyển cũng có thể gây ra tác dụng phụ. Chúng thường là

những tình trạng sức khỏe như:

- Uể oải, kiệt sức

- Phát ban

- Giảm chức năng vị giác

- Ho khan

- Huyết áp thấp

- Ngất xỉu

- Trong một số trường hợp hiếm gặp, thuốc ức chế men chuyển có khả năng khiến

môi, lưỡi và cổ họng sưng tấy lên, gây cản trở quá trình hô hấp. Những người

thường xuyên hút thuốc lá có nguy cơ cao phải đối mặt với tình trạng này. Do đó,

những người sở hữu thói quen này cần trò chuyện với bác sĩ về nguy cơ của họ trước

khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển.

- Mặt khác, những người bị suy thận cũng cần thận trọng khi sử dụng các loại thuốc

thuộc nhóm ức chế men chuyển ACE. Một đặc điểm nổi bật của các loại thuốc này

là làm tăng hàm lượng kali trong cơ thể. Điều này hoàn toàn không hề có lợi đối với

những người đang bị suy thận, vì nó dễ khiến bệnh trầm trọng hơn, dẫn đến thận hư.

- Do tính chất nghiêm trọng của tác dụng phụ, các chuyên gia khuyến nghị phụ nữ

đang mang thai không được sử dụng thuốc ức chế men chuyển.

6. Nhóm thuốc đối kháng cụ thể Angiotensin II

Nhóm đối kháng này gồm Losatan, Irbesartan, Telmisartan, Candesartan và

Valsartan…, có tác dụng hạ huyết áp, đưa về chỉ số ổn định bình thường và đặc biệt

phát huy tác dụng khi sử dùng kèm thuốc lợi tiểu Thiazid.

Thuốc chống chỉ định với phụ nữ có thai hoặc người dị ứng với thành phần của

thuốc.

Phần lớn các tác dụng không mong muốn đều nhẹ và mất dần với thời gian.

Thường gặp, ADR > 1/100

Tim mạch: Hạ huyết áp thế đứng, đau ngực, blốc A - V độ II, trống ngực, nhịp

chậm xoang, nhịp tim nhanh, phù mặt, đỏ mặt.

Thần kinh trung ương: Lo âu, mất điều hoà, lú lẫn, trầm cảm, đau nửa đầu, đau đầu, rối

loạn giấc ngủ, sốt, chóng mặt.

Nội tiết - chuyển hóa: Tăng kali huyết.

Tiêu hóa: Ỉa chảy, khó tiêu.

Huyết học: Hạ nhẹ hemoglobin và hematocrit.

Thần kinh cơ - xương: Ðau lưng, đau chân, đau cơ.

Thận: Hạ acid uric huyết [khi dùng liều cao].

Hô hấp: Ho [ít hơn khi dùng các chất ức chế ACE], sung huyết mũi, viêm xoang.

Mắt: Nhìn mờ, viêm kết mạc, giảm thị lực, nóng rát và nhức mắt.

Tai: Ù tai.

Các tác dụng khác: Toát mồ hôi.

Nguồn: Internet

Bối cảnh: Các hướng dẫn dựa vào chứng cứ để điều trị tăng huyết áp nay đã được xác định rõ. Các nghiên cứu cho thấy hơn 60% số bệnh nhân tăng huyết áp sẽ cần dùng từ hai thuốc trở lên để đạt được đích điều trị hiện hành.

J. M. Flack
Bộ môn Nội, Đại học Wayne và Trung tâm Y khoa Detroit, Detroit, MI, Hoa Kỳ

TÓM TẮT

Bối cảnh: Các hướng dẫn dựa vào chứng cứ để điều trị tăng huyết áp nay đã được xác định rõ. Các nghiên cứu cho thấy hơn 60% số bệnh nhân tăng huyết áp sẽ cần dùng từ hai thuốc trở lên để đạt được đích điều trị hiện hành.

Bàn luận: Liệu pháp phối hợp được hướng dẫn JNC-7 khuyến dùng làm điều trị đầu tay đối với bệnh nhân có huyết áp [HA] cao hơn 20 mmHg so với HA tâm thu đích hoặc cao hơn 10 mmHg so với HA tâm trương đích, trong khi Hiệp hội Quốc tế về Tăng huyết áp ở Người Da đen khuyên dùng liệu pháp phối hợp khi HA vượt quá trị số đích >15/10 mmHg. Hướng dẫn hiện hành của Hội Tăng huyết áp châu Âu-Hội Tim mạch châu Âu cũng khuyên dùng liệu pháp phối hợp liều thấp làm điều trị đầu tay. Hơn nữa, JNC-7 khuyến nghị rằng nên dùng một thuốc lợi tiểu loại thiazid như một thành phần của liệu pháp phối hợp. Hiện có các phối hợp thiazid/lợi tiểu cho nhiều nhóm thuốc chống tăng áp khác nhau, bao gồm thuốc ức chế men chuyển [ƯCMC], thuốc chẹn thụ thể angiotensin [CTTA], thuốc chẹn bêta và các thuốc có tác dụng trung ương. Bài này tập trung vào các dữ liệu lâm sàng khảo sát sự phối hợp một thuốc CTTA, irbesartan, với thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazid [HCTZ].

Kết luận: Những số liệu này chỉ ra rằng phối hợp CTTA/HCTZ có hoạt lực lớn hơn và có đặc tính tác dụng phụ tương tự như đơn liệu pháp CTTA và là một phương pháp có hiệu quả cao để đạt HA đích bằng cách dùng một chiên lược điều trị hạ thấp HA rất hữu hiệu, được dung nạp tốt và giảm thiểu các tác dụng chuyển hóa của thuốc lợi tiểu.

Mở đầu

Gần 29% dân số người lớn ở Hoa Kỳ, ước tính khoảng 58,4 triệu người, mắc bệnh tăng huyết áp, [1]. Trên thế giới, có đến 1 tỉ người bị tăng huyết áp, với khoảng 7,1 trường hợp tử vong mỗi năm có thể qui cho bệnh này [2]. Tỉ lệ lưu hành của tăng huyết áp tăng lên khi cao tuổi đến độ hơn phân nửa số người ở độ tuổi 60-69 và ba phần tư số người từ 70 tuổi trở lên bị mắc bệnh [2]. Là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch, đột quỵ, bẹnh võng mạc, và suy thận, tăng huyết áp có ý nghĩa to lớn về mặt sức khỏe công cộng toàn cầu, và sự thách thức phải đạt được việc kiểm soát huyết áp [HA] hữu hiệu có tầm quan trọng ngày càng tăng khi dân số khắp thế giới già đi.

Tích cực duy trì đích HA là cơ sở của việc đề phòng các kết cục bất lợi lâu dài của tăng huyết áp. Sự liên kết giữa điều trị hiệu quả và tức thời đã được gợi ý qua các kết quả của nghiên cứu VALUE, vốn được thiết kế để so sánh xuất độ của biến chứng và tử vong tim mạch khi đạt được cùng một mức kiểm soát HA bằng cách dùng các phác đồ điều trị dựa trên thuốc chẹn thụ thể angiotensin [CTTA] valsartan hoặc thuốc chẹn kênh calci [CKC] amlodipin [3]. Nhưng thật ra HA được kiểm soát nhanh hơn và ở một mức độ hơi nhỉnh ở nhánh amlodipin trong những tháng đầu nghiên cứu, và sự khác biệt này có tương quan với một xuất độ nhồi máu cơ tim cao hơn một cách có ý nghĩa và một xu hướng thiên về xuất độ đột quỵ cao hơn ở nhóm valsartan, tức nhóm mà HA được kiểm soát kém hiệu quả hơn [3]. Mối quan hệ thời gian của số tai biến dôi ra ở nhóm valsartan so với nhóm amlodipin có thể được giải thích hợp lý nhất bằng sự khác biệt giữa các nhóm về HA, vốn chênh lệch cao nhất trong năm đầu. Tính chung, 63% tổng số đột quỵ thặng dư xảy ra trong 6 tháng đầu, và 76% xảy ra khi kết thúc năm thứ nhất [3,4]. Cỏ thể giải thích những số liệu này khi chứng minh rằng tốc độ đạt đích HA là quan trọng, tuy nhiên cũng rất có thể là việc bỏ đở liệu pháp chống tăng áp của bệnh nhân tăng huyết áp nặng nhưng ổn định, rồi sau đó họ được phân lô ngẫu nhiên dùng liệu pháp đơn trị để sớm kiểm soát HA theo cách khác, đã góp phần vào tỉ lệ tai biến cao hơn trong thời gian đầu của nghiên cứu VALUE ở nhánh điều trị valsartan so với nhánh amlodipin. Mặc dù vậy, sức ỳ trị liệu góp phần làm chậm kiểm soát HA đạt trị số đích và góp phần đáng kể vào sự tăng nhẹ nguy cơ các tai biến liên quan đến HA ngay cả trong một thời gian ngắn hạn.

Trong khi việc đạt đích HA là mục tiêu hệ trọng nhất của điều trị chống tăng áp, các lý do khác cũng có tầm quan trọng cơ bản. Một trong những lý do then chốt là sự kiểm soát HA phải được duy trì suốt 24 giờ. Các thuốc chống tăng áp tác dụng dài đem lại sự kiểm soát HA 24 giờ khi dùng một liều duy nhất mỗi ngày, đồng thời làm giảm bớt sự gia tăng HA vào sáng sớm [5]. Thuốc chống tăng áp tác dụng dài dùng mỗi ngày một lần cũng đem lại sự bảo vệ lớn hơn chống tăng HA sau khi bỏ sót một vài liều ở những bệnh nhân thỉnh thoảng quên uống thuốc. Các phác đồ điều trị phải được thiết kế để hỗ trợ sự gắn bó với điều trị lâu dài. Về mặt này, vấn đề giáo dục bệnh nhân và mối quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân là hết sức quan trọng [6]. Khi xem xét lựa chọn thuốc, điều quan trọng là nên kê toa liều dùng đơn giản nhất có thể có [7]. Một số nghiên cứu nhận thấy các phác đồ dùng thuốc mỗi ngày một lần kết hợp với sự tuân trị tốt hơn so với phác đồ dùng thuốc mỗi ngày hai lần [8]. Trong khuôn khổ liệu pháp phối hợp, các phối hợp liều cố định chỉ dùng một viên thuốc duy nhất mỗi ngày cho phép duy trì lâu dài sự đơn giản của điều trị, giảm bớt số thuốc toàn bộ mà bệnh nhân phải uống. Khả năng được dung nạp cũng rất quan trọng đối với sự gắn bó điều trị [7]. Mặc dù tăng huyết áp thường được xem là không có triệu chứng, nhưng có những bằng chứng vững vàng gợi ý rằng giả định này là không đúng [9,10]. Việc sử dụng những thuốc chống tăng áp ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống có thể đặc biệt gây rắc rối cho nhiều bệnh nhân bị tăng huyết áp không biến chứng. Điều này có thể dẫn đến việc ngưng điều trị [11]. Thật vậy, trong một nghiên cứu số tai biến bất lợi kết hợp với liệu pháp chống tăng áp, chứ không phải mức giảm HA đạt được, được nhận thấy là có tương quan trực tiếp với những thay đổi trong chất lượng cuộc sống [12]. Tóm lại, điều trị phải có hiệu quả, nhanh chóng và tích cực đạt HA đích, và mức HA này phải được duy trì suốt ngày và suốt đêm. Ngoài ra, các phác đồ điều trị chống tăng áp phải đơn giản, tiện lợi và được dung nạp tốt, và bệnh nhân phải được hỗ trợ một cách thích hợp để duy trì sự gắn bó lâu dài với điều trị. Rõ ràng, liệu pháp phối hợp có thể giúp đạt được tất cả những mục tiêu mong muốn này.

Đạt đích HA với liệu pháp phối hợp

Hơn hai phần ba số người bị tăng huyết áp sẽ cần dùng từ hai thuốc chống tăng áp trở lên, được chọn từ những nhóm thuốc khác nhau, để đạt đích HA của họ [13,14]. Chẳng hạn, trong nghiên cứu ALLHAT, 60% số bệnh nhân có HA được kiểm soát còn 87%] chỉ dùng mỗi irbesartan/HCTZ. Không có báo cáo nào về tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến thuốc nghiên cứu.

Một nghiên cứu khác sử dụng thiết kế giai thừa 4 × 4 hoặc thiết kế ‘ma trận’ để đánh giá irbesartan và HCTZ ở những khoảng liều tương ứng của chúng trên bệnh nhân tăng huyết áp từ nhẹ đến trung bình [45]. Tổng cộng có 683 bệnh nhân được phân lô ngẫu nhiên để dùng thuốc mỗi ngày một lần với một trong 16 phối liều cố định, mù đôi, khác nhau gồm irbesartan [0, 37,5, 100 và 300 mg] và HCTZ [0, 6,25, 12,5 và 25  mg]. Mức thay đổi trung bình so với ban đầu của HA tâm trương đáy dao động từ -3,5 mmHg đối với giả dược, -7,1 đến -10,2 mmHg đối với các nhóm đơn trị irbesartan, -5,1 đến -8,3 mmHg đối với các nhóm đơn trị HCTZ và -8,1 đến -15,0 mmHg đối với các nhóm dùng liệu pháp phối hợp. Quan trọng hơn, phối hợp irbesartan cộng HCTZ còn làm HA giảm thêm, trong đó có ít nhất một phối hợp làm HA giảm nhiều hơn mức dự kiến của phối hợp hai thuốc [p < 0,001]. Hơn nữa, như các nghiên cứu thuốc CTTA khác, irbesartan có xu hướng cải thiện những bất thường sinh hóa liên quan đến liều dùng đi kèm với HCTZ đơn độc. Không thấy các tác dụng phụ liên quan liêu dùng, và xuất độ tác dụng phụ và tỉ lệ ngưng thuốc tương tự nhau giữa các nhóm điều trị. Các tác giả kết luận rằng phối hợp HCTZ ở những liều lên đến 25 mg và irbesartan ở những liều lên đến 300 mg tỏ ra an toàn và làm giảm HA theo kiểu phụ thuộc liều dùng.

Bệnh nhân khó trị và tăng huyết áp nặng

Phối hợp CTTA và HCTZ được báo cáo là có hiệu quả trên bệnh nhân khó trị và tăng huyết áp nặng đối với một số thuốc CTTA, bao gồm losartan, candesartan, telmisartan và eprosartan [55-58]. Một phối hợp liều cao cố định gồm irbesartan 300 mg/HCTZ 25 mg dùng mỗi ngày một lần cũng có hiệu quả và được dung nạp tốt ở bệnh nhân tăng huyết áp trước đó không được kiểm soát [59]. Ngoài việc làm giảm rõ rệt HA lâm sàng lẫn HA theo dõi liên tục 24 giờ, 12 tuần điều trị còn bảo toàn đặc tính diễn biến HA trong ngày, được chứng minh qua các tỉ số đáy/đỉnh và chỉ số êm [smoothness index] của HA tâm thu lẫn HA tâm trương [Hình 2]. Không thấy những thay đổi chuyển hóa ở những liều này, và không có bệnh nhân mào bỏ cuộc nghiên cứu vì các tác dụng phụ liên quan đến điều trị.

Hình 2. So sánh tác dụng chống tăng áp của irbesartan/HCTZ [150/12,5 mg] và valsartan/HCTZ [80/12,5 mg] trên bệnh nhân tăng huyết áp: nghiên cứu COSIMA [52]

Nghiên cứu INCLUSIVE [IrbesartaN/ HCTZ bLood pressUre reductionS in dIVErse populations] là một nghiên cứu đa trung tâm, tiền cứu, công khai tên thuốc, một nhánh để đánh giá hiệu quả hạ áp và độ an toàn của phối hợp liều cố định irbesartan và HCTZ, ở liều thấp [150 mg/12,5 mg] rồi kế tiếp là liều cao [300 mg/25 mg], mỗi liều dùng trong 8 tuần. Mỗi phối hợp irbesartan và HCTZ được dùng dưới dạng một viên duy nhất. Điều trị được áp dụng cho hơn 800 bệnh nhân tăng huyết áp khó trị bao gồm những người cao tuổi, người Mỹ gốc Phi, người gốc Tây Ban Nha, bệnh nhân tiểu đường týp 2 và bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa [60]. Tính chung, 77% số bệnh nhân kiểm soát được HA tâm thu, và 83% kiểm soát được HA tâm trương sau 8-16 tuần điều trị. Mức thay đổi trung bình của HA tâm trương từ lúc ban đầu đến khi kết thúc điều trị là -10,4 ± 8,7 mmHg [p < 0,001] và mức thay đổi trung bình của HA tâm thu là -21,5 ± 14,3 mmHg [p < 0,001]. Phân tích sâu thêm cho thấy 96% số bệnh nhân cao tuổi đạt được sự kiểm soát HA tâm trương, 73% kiểm soát được HA tâm thu. Hơn 70% số người cao tuổi, người Mỹ gốc Phi, người gốc Tây Ban Nha/Latin, bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, cả nam lẫn nữ, đạt được sự kiểm soát HA tâm thu lẫn tâm trương [60]. Liệu pháp phối hợp được dung nạp tốt và kết quả nhất quán trên nhiều quần thể bệnh nhân khác nhau.

Irbesartan cũng đã được khảo sát trên bệnh nhân tăng huyết áp nặng. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi với 737 bệnh nhân tăng huyết áp nặng, có 468 bệnh nhân được cho dùng irbesartan/HCTZ liều cố định 150/ 12,5 mg trong 1 tuần rồi tăng lên liều 300/25 mg trong 6 tuần nữa [61]. 269 bệnh nhân còn lại được dùng liệu pháp đơn trị irbesartan 150 mg rồi tăng liều lên 300 mg. Đến tuần 5, tỉ lệ bệnh nhân đạt kết điểm chính HA tâm thu khi ngồi < 90 mmHg ở nhóm liệu pháp phối hợp nhiều hơn một cách có ý nghĩa [47,2% so với 33,2%; p =0,0005]. Ở tuần 5 cũng có nhiều bệnh nhân hơn đạt được mục tiêu JNC-7 là