Khuyến cáo hội tiêu hóa về tiệt trừ helicobacter năm 2024

8. pylori là một vi khuẩn hình xoắn ốc, gram âm, thích nghi để phát triển mạnh trong môi trường axit. Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, vi khuẩn này thường gây nhiễm trùng mạn tính và thường mắc phải khi còn nhỏ. Tại Hoa Kỳ, nhiễm vi khuẩn này ít phổ biến hơn ở trẻ em nhưng tăng theo độ tuổi: ở độ tuổi 60, khoảng 50% số người bị nhiễm bệnh. Nhiễm vi khuẩn này phổ biến nhất ở người Da đen, Tây Ban Nha và Châu Á.

Vi khuẩn này được nuôi cấy từ phân, nước bọt và mảng bám răng, cho thấy vi khuẩn lây truyền qua đường miệng-miệng hoặc phân-miệng. Nhiễm trùng có xu hướng thành ổ trong các gia đình và tù nhân trong trại giam. Điều dưỡng và bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá dường như có nguy cơ cao vì vi khuẩn có thể lây truyền khi nội soi khử trùng không đúng cách.

Tác động của nhiễm H. pylori rất khác nhau và phụ thuộc vị trí nhiễm trong dạ dày.

Một số bệnh nhân có nhiễm trùng cả vùng hang và thân vị với biểu hiện khác nhau trên lâm sàng. Nhiều bệnh nhân nhiễm H. pylori không thấy biểu hiện trên lâm sàng.

Amoniac do H. pylori sản sinh ra cho phép vi khuẩn tồn tại trong môi trường axit ở dạ dày và có thể ăn mòn hàng rào chất nhầy. Cytotoxin và enzyme ly giải chất nhầy (ví dụ: protease của vi khuẩn, lipase) do H. pylori sản sinh ra có thể đóng vai trò gây ra tổn thương niêm mạc và hình thành loét sau đó.

• 1. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2022 Truy cập ngày 20 tháng 1 năm 2023.
• Xét nghiệm hơi thở ure và xét nghiệm kháng nguyên trong phân

Sàng lọc bệnh nhân không có triệu chứng không được khuyến cáo. Các xét nghiệm được thực hiện khi đánh giá bệnh loét dạ dày và viêm dạ dày. Xét nghiệm sau điều trị thường được thực hiện để xác định việc diệt trừ vi khuẩn.

Xét nghiệm huyết thanh học ở phòng thí nghiệm và phòng khám để xác định các kháng thể với H. pylori có độ nhạy và độ đặc hiệu \> 85% và trước đây được coi là sự lựa chọn các xét nghiệm không xâm lấn được ghi nhận hàng đầu về nhiễm H. pylori. Tuy nhiên, khi tỷ lệ hiện mắc của bệnh đã giảm, tỷ lệ kết quả dương tính giả với xét nghiệm huyết thanh học đã tăng đáng kể, làm cho các xét nghiệm này không đáng tin cậy ở hầu hết các quốc gia và khu vực. Do đó xét nghiệm hơi thở urea và xét nghiệm kháng nguyên trong phân thường được dùng hơn trong chẩn đoán ban đầu. Các xét nghiệm định tính vẫn dương tính đến 3 năm sau khi điều trị thành công và bởi vì nồng độ kháng thể định lượng không giảm đáng kể trong 6 đến 12 tháng sau khi điều trị, vì vậy xét nghiệm huyết thanh học thường không được sử dụng để đánh giá hiệu quả của điều trị.

Kiểm tra hơi thở ure sử dụng một liều uống ure đánh dấu 13C hoặc 14C. Ở bệnh nhân bị nhiễm, vi khuẩn chuyển hóa ure và giải phóng CO2 đã đánh dấu qua hơi thở và có thể được định lượng trong các mẫu hơi thở được lấy sau khi uống ure từ 20 đến 30 phút. Độ nhạy và độ đặc hiệu \> 95%. Các xét nghiệm hơi thở ure thích hợp trong việc xác nhận đã loại trừ vi khuẩn sau khi điều trị. Kết quả âm tính giả có thể do việc sử dụng kháng sinh gần đây hoặc đang dùng đồng thời liệu pháp ức chế bơm proton; do đó, nên trì hoãn việc tiến hành xét nghiệm theo dõi sau khi điều trị bằng kháng sinh ≥ 4 tuần và sau khi điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton 1 tuần. Thuốc chẹn H2 không ảnh hưởng đến xét nghiệm.

Xét nghiệm kháng nguyên trong phân có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như kiểm tra urê trong hơi thở, đặc biệt là đối với chẩn đoán ban đầu; chưa có xét nghiệm phân tại phòng khám. Các xét nghiệm phân tử để kiểm tra khả năng kháng kháng sinh của H. pylori đã được phát triển và sẵn có ở Châu Âu.

Nội soi được sử dụng để lấy mẫu sinh thiết niêm mạc cho xét nghiệm urease nhanh (RUT) hoặc nhuộm mô học. Nuôi cấy vi khuẩn bị hạn chế sử dụng vì đặc tính khó phát triển của vi khuẩn. Nội soi không được khuyến nghị dùng để chẩn đoán H. pylori đơn thuần; các kiểm tra không xâm lấn được ưa thích hơn trừ khi nội soi được chỉ định vì các lý do khác.

Trong xét nghiệm urease nhanh, có urease của vi khuẩn trong mẫu sinh thiết gây thay đổi màu sắc trên một môi trường đặc biệt, là phương pháp chẩn đoán được lựa chọn cho các mẫu mô. Nhuộm mô học các mẫu sinh thiết cần được thực hiện cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm urease nhanh âm tính nhưng có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, gần đây có sử dụng kháng sinh hoặc điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton. Xét nghiệm urease nhanh và nhuộm mô học có độ nhạy và độ đặc hiệu \> 90%. Hóa mô miễn dịch thường được sử dụng trong một số hệ thống bệnh viện và làm tăng thêm giá trị của mô học vì nó có thể được sử dụng để phát hiện một lượng rất nhỏ các sinh vật.

• Kháng sinh (các phác đồ khác nhau) cộng với một thuốc ức chế bơm proton
• Để khẳng định việc điều trị khỏi, sử dụng xét nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm kháng nguyên trong phân, hoặc nội soi đường tiêu hóa trên

Bệnh nhân có biến chứng (ví dụ: loét, ung thư) cần phải được điều trị diệt vi khuẩn. Diệt vi khuẩn H. pylori thậm chí có thể chữa khỏi được một số trường hợp u lympho thể MALT (nhưng không phải với các bệnh ung thư liên quan đến nhiễm trùng khác).

Điều trị nhiễm trùng không triệu chứng vẫn còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên vẫn khuyến nghị điều trị do phát hiện vai trò của H. pylori trong ung thư.

Vắc xin, trong cả phòng ngừa và điều trị (tức là dưới dạng bổ trợ cho điều trị bệnh nhân bị nhiễm bệnh) đang được phát triển.

• Thuốc ức chế bơm proton (lansoprazole 30 mg 2 lần/ngày, omeprazole 20 mg 2 lần/ngày, pantoprazole 40 mg 2 lần/ngày, rabeprazole 20 mg 2 lần/ngày, hoặc esomeprazole 40 mg 1 lần/ngày)
• Bismuth subsalicylate 524 mg 4 lần mỗi ngày
• Metronidazole 250 mg 4 lần/ngày
• Tetracycline 500 mg 4 lần/ngày
• Thuốc ức chế bơm proton (lansoprazole 30 mg 2 lần/ngày, omeprazole 20 mg 2 lần/ngày, pantoprazole 40 mg 2 lần/ngày, rabeprazole 20 mg 2 lần/ngày, hoặc esomeprazole 40 mg 1 lần/ngày)
• Amoxicillin 1 g 2 lần/ngày hoặc metronidazole 250 mg 4 lần/ngày
• Clarithromycin 500 mg 2 lần mỗi ngày

Nếu liệu pháp 4 thuốc thất bại, các hướng dẫn của Châu Âu đề xuất liệu pháp kép với PPI liều cao và amoxicillin hoặc liệu pháp 3 thuốc với PPI, amoxicillin và fluoroquinolone ( ). Tỷ lệ hiện hành của kháng fluoroquinolone cao ở Hoa Kỳ, vì vậy chiến lược này có thể không áp dụng được ở đó. Liệu pháp ba thuốc với rifabutin liều thấp, amoxicillin và PPI là một giải pháp thay thế ( ). Đối với các chủng H. pylori đa kháng thuốc, liệu pháp ba thuốc với PPI, rifabutin và amoxicillin dường như có hiệu quả ( ).

Những bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn này có loét dạ dày hoặc tá tràng cần phải tiếp tục dùng thuốc ức chế axit trong ít nhất 4 tuần. Diệt vi khuẩn có thể được xác nhận bằng xét nghiệm hơi thở urea, xét nghiệm kháng nguyên trong phân, hoặc nội soi đường tiêu hóa trên được thực hiện sau khi kết thúc điều trị ≥ 4 tuần. Việc xác định là đã loại bỏ vi khuẩn cần phải tiến hành ở tất cả các bệnh nhân được điều trị nhưng bắt buộc ở những bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng của nhiễm H. pylori (ví dụ: loét chảy máu). Loét chảy máu tái phát rất có thể xảy ra nếu nhiễm trùng không được loại bỏ.

• 1. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
• 2. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022 doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
• 4. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
• 5. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020 doi: 10.7326/M19-3734
• 6. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
• 7. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022 doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
• 8. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
• H. pylori là một vi khuẩn gram âm có khả năng thích nghi cao với môi trường axit và thường gây nhiễm trùng ở dạ dày; tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi - khoảng 50% số người ở độ tuổi 60 bị nhiễm.
• Nhiễm vi khuẩn này có khuynh hướng gây loét dạ dày, loét tiền môn vị và loét tá tràng và làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u lymphom ở dạ dày.
• Chẩn đoán ban đầu bằng xét nghiệm hơi thở ure hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân; nếu nội soi được thực hiện vì những lý do khác, hãy phân tích các mẫu sinh thiết bằng cách sử dụng xét nghiệm urease nhanh hoặc nhuộm mô học.
• Điều trị diệt vi khuẩn ở bệnh nhân có biến chứng (ví dụ: loét, ung thư); phác đồ điển hình bao gồm liệu pháp bộ bốn loại thuốc ở những vùng có tỉ lệ kháng với clarithromycin > 15 hoặc một loại thuốc ức chế bơm proton cộng với hai loại kháng sinh (ví dụ: clarithromycin cộng với amoxicillin hoặc metronidazole).
• Xác định điều trị khỏi bằng cách sử dụng xét nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm kháng nguyên trong phân hoặc nội soi đường tiêu hóa trên.

Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.