Bs Trần Vũ Kiệt - Khoa ICU
I. ĐẠI CƯƠNG
- Thông khí nhân tạo là việc dùng máy để thay thế hoàn toàn hay một phần hô hấp của bệnh nhân.
- Nguyên tắc: máy đẩy vào bệnh nhân một dòng khí.
- TKNT thể tích: dòng khí ngừng khi đã đạt được thể tích lưu thông được ấn định trước.
- TKNT áp lực: dòng khí ngừng khi đã đạt được áp lực đường thở được ấn định trước.
II. CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ NHÂN TẠO:
Suy hô hấp cấp, do :
- Bệnh lý tại phổi: viêm phổi, bệnh phổi kẽ, ARDS, phù phổi cấp huyết động, bệnh phổi tắc nghẽn [đợt cấp COPD, cơn HPQ nặng],...
- Giảm thông khí phế nang do trung tâm: hôn mê, ngộ độc cấp, rối loạn trung tâm hô hấp
- Giảm thông khí phế nang do bệnh lý TK –cơ
Tăng thông khí: để giảm áp lực nội sọ, thải CO2, trong ngộ độc rượu.
Giảm gánh nặng hệ tuần hoàn [suy tim, sốc NK]
III. CÁC PHƯƠNG THỨC TKNT QUY ƯỚC
Controlled mandatory ventilation [CMV]: TKNT điều khiển [thể tích]
- Tần số thở hoàn toàn do máy, không phụ thuộc nhịp thở bệnh nhân
- Các thông số điều khiển: Vt, tần số, tốc độ dòng thở vào
- Thì thở vào ngừng khi đạt được Vt đặt trước hoặc khi áp lực đỉnh đường thở > giới hạn áp lực đặt trước
- BN phải hoàn toàn ngừng thở [an thần, dãn cơ]
Assist-controlled ventilation [A/C]: TKNT hỗ trợ/điều khiển
- Đặt trước: Vt, tốc độ dòng thở vào, tần số tối thiểu
- Đặt mức trigger [dòng hoặc áp lực]: khởi động thì thở vào khi có nhịp thở của BN
- Không cần dùng an thần hay dãn cơ mạnh, BN dễ chịu
Synchronized intermittent mandatory ventilation [SIMV]: TKNT ngắt quãng đồng thì
- Phương thức điều khiển thể tích, Vt, tốc độ dòng và tần số được đặt trước
- Nhịp thở của máy có Vt cố định [đặt trước], nếu vào thời điểm bắt đầu nhịp của máy, nếu BN có nhịp tự thở, máy sẽ đẩy đồng thì với nhịp thở của BN
- Ngoài thời gian các nhịp thở của máy, BN tự thở
Pressure support [PS]: hỗ trợ áp lực
- Mức hỗ trợ áp lực thở vào được đặt trước
- BN tự khởi động mỗi nhịp thở ® TS thở phụ thuộc BN
- Vt và thông khí phút phụ thuộc mức áp lực hỗ trợ, gắng sức thở của BN, sức cản đường thở, compliance của hệ hô hấp
- BN thở theo máy tốt
Pressure control [PC]: điều khiển áp lực
- Đặt trước: áp lực thở vào, tần số, tỷ lệ I/E hoặc thời gian thở vào [Ti]
- Thường chỉ định TKNT điều khiển hoàn toàn ® cần cho BN ngừng thở hoàn toàn [an thần, dãn cơ]
- Nếu chỉ định TKNT hỗ trợ/điều khiển: tần số thực > tần số đặt ® thay đổi Ti ® Vt ¯
- Vt thay đổi tuỳ thuộc sức cản đường thở và compliance của phổi
SIMV + PS:
- Đặt phương thức SIMV
- Đặt PS cho các nhịp tự thở của BN [ngoài các nhịp điều khiển của SIMV]
IV. CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ.
Thể tích lưu thông Vt
- Là thể tích khí được đưa vào trong mỗi chu kỳ thở
- Chỉ định Vt tuỳ theo tình trạng bệnh lý của BN: Phổi “bình thường”: 10 – 15 ml/kg. Phổi “nhỏ” [ARDS], bệnh phổi tắc nghẽn: 5 – 8 ml/kg
Tần số của máy
- Là tần số được đặt cho máy đối với người lớn thường cài đặt từ 10 -20 nhịp/phút , trẻ sơ sinh 30 – 40 nhịp/phút, trẻ lớn 20 – 30 nhịp/phút.
- Khi thở điều khiển hoàn toàn, máy chạy hoàn toàn theo tần số đặt trước
- Khi thở A/C: nhịp thở của BN khởi động máy ® máy chạy theo tần số BN – khi BN ngừng thở hay thở chậm hơn máy ® máy chạy theo tần số đặt trước.
Nồng độ oxy trong khí thở vào FiO2
- Thường đặt 100% khi bắt đầu cho thở máy, sau đó giảm dần tuỳ theo tình trạng BN, cố gắng giảm xuống dưới 60%
- Duy trì FiO2 để giữ được PaO2 > 60 mmHg, SpO2 > 90%
Tốc độ dòng và dạng dòng thở vào
- Tốc độ dòng thở vào quyết định thời gian thở vào, cần đặt để có được tỷ lệ I/E mong muốn, thường 40 – 60 lít/phút
- Cần tăng tốc độ dòng thở vào trong trường hợp BN có tắc nghẽn đường thở [cơn HPQ nặng, đợt cấp COPD]
- Dạng dòng: hằng định [sóng vuông], tăng dần, giảm dần – LS: hay dùng dạng giảm dần [phân bố khí rong phổi đều hơn]
Trigger
Có 3 cách khởi động thì thở vào của máy :
- Trigger thời gian: trong CMV
- Trigger dòng: khi máy nhận thấy dòng cơ bản bị hụt đi [do BN thở vào] - nhạy, giảm được công hô hấp, nhưng làm cản trở dòng thở ra
- Trigger áp lực: máy nhận ra sự thay đổi áp lực khi BN thở vào - kém nhạy, chậm
Inspiration Pressure, Pressure Support .
- IP: áp lực đẩy vào của máy, chỉ định trong TKNT điều khiển áp lực
- PS: áp lực hỗ trợ của TKNT hỗ trợ áp lực
Áp lực dương cuối thì thở ra PEEP.
- Làm mở các phế nang, cải thiện tình trạng trao đổi khí [ARDS], phòng chống xẹp phổi, chống hiện tượng xẹp lòng phế quản
- Giảm công hô hấp trong TKNT cho BN đợt cấp COPD [chống lại tác dụng của auto-PEEP]
V. CÁC THÔNG SỐ ĐO ĐƯỢC:
Các thông số về thể tích
- Thể tích lưu thông thở ra [Vte]
- Thông khí phút thở ra MVe
- Thể tích lưu thông tự thở, thông khí phút tự thở
Tần số thực: cho biết tần số thực của máy khi thở A/C
Các thông số về áp lực
- Áp lực đường thở đỉnh [peak inspiration pressure]
- Áp lực đường thở trung bình [mean pressure]
- Áp lực đường thở cao nguyên [plateau pressure]
Một số thông số khác: I/E, Ti
VI. CÁC THÔNG SỐ BÁO ĐỘNG
- Hoạt động của máy [báo động mất điện]
- Báo động áp lực: áp lực cao, áp lực thấp
- Báo động thể tích: Vte, MVe
- Báo động nồng độ oxy.
Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:
>
Lần cập nhật cuối lúc Thứ bảy, 22 Tháng 10 2016 19:59
Bạn được gọi tới giường của một bệnh nhân bởi Y tá lo lắng rằng đèn áp lực thông khí đang kêu. Bệnh nhân được tiếp nhận vì một đợt bùng phát của COPD và được đặt ống NKQ sớm trong ngày, khi đã thất bại bởi thử thông khí không xâm nhập. Trước đó vào buổi tối, áp lực đỉnh là 45 cm H2O, áp lực cao nguyên là 25 cm H2O. Tại thời điểm Y tá gọi bạn, áp lực đỉnh tăng lên 60 cm H20 và áp lực cao nguyên đang là 40 cm H20. Nhịp tim của bệnh nhân tăng từ 90 lên 110 l/phút, trong khi huyết áp của bệnh nhân giảm từ 110/85 xuống 90/70. Bác sĩ khám chỉ thấy giảm RRPN ở bên trái.
1. Áp lực cao nguyên có ý nghĩa gì trên thông khí?
2. Áp lực đỉnh có ý nghĩa gì trên thông khí?
3. Bạn nghĩ vấn đề nằm ở đâu với bệnh nhân này?
4. Bạn nên xây dựng các bước quản lý gì ở điểm này?
1. Áp lực cao nguyên là thể hiện sự zãn nở của hệ thống hô hấp [phổi, thành ngực, bụng]. Vấn đề cốt lõi là nó nói cho bạn áp lực nhiều bao nhiêu là cần thiết để bơm phồng các phế nang với mỗi nhịp thở. Bất cứ vấn đề gì gây giảm độ zãn nở của hệ thống hô hấp sẽ gây tăng áp lực cao nguyên. Các ví dụ của nhiều vấn đề gồm sự tấn công của ARDS, hoặc phù phổi, TDMP số lượng nhiều, TKMP, chướng bụng, bỏng thành ngực. Màn hình thông khí không hiển thị áp lực này trên mọi nhịp thở. Thay vì đó, bạn phải sử dụng điều khiển dừng một thì hít vào để xem giá trị này.
2. Áp lực đỉnh thể hiện kháng trở trên hệ thống từ tất cả đường dẫn thông khí cho đến phế quản cấp 3. Bất cứ ảnh hưởng kháng trở của các đường dẫn [nút nhầy, co thắt phế quản, các cục máu, ống NKQ bị thắt] sẽ gây nên áp lực đỉnh tăng. Hiển thị trên máy áp lực đỉnh trên mọi nhịp thở. Nó cũng quan trọng để biết rằng, trong khi một số yếu tố giống nhau chi phối cho cả 2 loại áp lực, một số mà ảnh hưởng đến áp lực đỉnh ở ngoài bệnh nhân và không mang lại sự thay đổi cần thiết trong độ zãn nở phổi của bệnh nhân.
3. Có 2 kiểu bất thường cơ bản xảy ra khi có vấn đề về áp lực thông khí. Một là áp lực đỉnh tăng nhưng áp lực áp lực cao nguyên vẫn không thay đổi. Tình huống này nghi ngờ có vấn đề kháng trở trong hệ thống. Hai là áp lực đỉnh tăng nhưng áp lực cao nguyên cũng tăng nhiều. Tình huống này nghi ngờ vấn đề có một sự thay đổi trong độ zãn nở của hệ thống hô hấp. Trường hợp mô tả ở trên, cả 2 loại áp lực đều tăng, nghi ngờ bệnh nhân có một vấn đề về độ zãn nở mới phát sinh. Đôi khi xảy ra với phổi, thành ngực, và bụng làm độ giãn nở của hệ thống hô hấp kém hơn. Ở bệnh nhân COPD, xuất hiện RRPN một bên phổi giảm, nhịp tim nhanh và giảm huyết áp trong khi thông khí cơ học, bạn nên để ý đến có một tràn khí áp lực như là nguyên nhân làm thay đổi độ zãn nở phổi.
4. Bất cứ khi nào áp lực cao nguyên thay đổi cấp tính và có có sự thay đổi độ zãn nở phổi, bạn nên tiến hành chụp x.quang ngực để tìm bằng chứng của TKMP, dịch màng phổi mới, phù phổi, hoặc ARDS. Bạn cũng nên khám ổ bụng của bệnh nhân để xem bằng chứng về chướng bụng quá mức, có thể làm giảm sự di chuyển của cơ hoành và giảm độ zãn nở hệ thống hô hấp. Nếu bệnh nhân trở lên huyết áp thấp, bạn phải nghi ngờ đến TKMP áp lực, nên đặt kim thăm dò vào gian sườn 2 đường giữa xương đòn để giảm bớt áp lực khí màng phổi trước khi chụp x.quang ngực. Bệnh nhân xuất hiện TKMP trong khi thông khí đòi hỏi phải mở màng phổi đặt ống dẫn lưu ngay.