MỞ ĐẦU
Tinh dịch đồ [Phân tích tinh dịch-Semen analysis] là một xét nghiệm cơ bản cung cấp những thông tin về tinh dịch và tinh trùng trong tinh dịch của người đàn ông. Tinh dịch đồ cung cấp những thông số có ý nghĩa trong việc chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam. Ngoài ra, tinh dịch đồ còn giúp chẩn đoán xác định tình trạng xuất tinh máu, viêm nhiễm đường dẫn tinh, đánh giá hiệu quả của phẫu thuật triệt sản thắt ống dẫn tinh cũng như đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phục hồi lưu thông đường dẫn tinh.
Tuy nhiên, cần lưu ý tinh dịch đồ chỉ có giá trị đánh giá và tiên lượng về khả năng sinh sản của người đàn ông. Tinh dịch đồ không giúp xác định hay khẳng định khả năng sinh sản của nam giới vì khả năng sinh sản còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó yếu tố rất quan trọng là người nữ. Đó là lý do vì sao một số nam giới có tinh dịch đồ bất thường vẫn có con dễ dàng trong khi một số người có tinh dịch đồ bình thường lại khó có con.
SƠ LƯỢC QUÁ TRÌNH SINH TINH TRÙNG
Tinh trùng được sinh ra từ các ống sinh tinh trong tinh hoàn. Quá trình hình thành tinh trùng bắt đầu từ thời điểm dậy thì và tiếp diễn liên tục cho đến khi chết. Tinh trùng là giao tử đực ở người mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội là 23 nhiễm sắc thể. Đến tuổi dậy thì, các tinh nguyên bào bắt đầu quá trình giảm phân để tạo ra các tinh bào, sau đó là giai đoạn tinh tử và cuối cùng là tinh trùng trưởng thành. Tinh trùng sau đó đi vào mào tinh để trải qua giai đoạn trưởng thành cuối cùng trước khi xuất tinh. Nếu không có hiện tượng xuất tinh, tinh trùng sẽ chết, thoái hóa và bị hấp thu bởi biểu mô của mào tinh. Vào thời điểm xuất tinh, tinh trùng sẽ đi theo ống dẫn tinh, sau đó được trộn lẫn với dịch của tiền liệt tuyến [30%], dịch túi tinh [60%], tuyến hành niệu đạo, các tuyến phụ khác [10%] và cuối cùng được tống xuất ra ngoài theo đường niệu đạo. Cần lưu ý, tinh trùng nằm ở mào tinh trước khi xuất tinh. Bình thường không có tinh trùng trong túi tinh, khi có tinh trùng trong túi tinh là dấu hiệu của tắc ống phóng tinh.
Tuyến yên trước tiết ra các gonadotrpins quan trọng là FSH [follicle stimulating hormone] và LH [luteinizing hormone] cùng chịu sự điều khiển của GnRH [gonadotropin releasing hormon] do vùng dưới đồi tiết ra. Dưới tác động của LH, các tế bào Leydig [tế bào kẽ nằm cạnh các ống sinh tinh ở tinh hoàn] tổng hợp và tiết ra testosterone. FSH và testosterone kích thích quá trình sinh tinh thông qua các tế bào Sertoli [các tế bào biệt hóa cao ở trong ống sinh tinh]. FSH là một xét nghiệm quan trọng giúp phân biệt không có tinh trùng do suy chức năng tinh hoàn [FSH tăng cao để kích thích sản xuất tinh trùng] hay do tắc ở mào tinh, ống dẫn tinh [FSH bình thường].
Toàn bộ quá trình hình thành tinh trùng ở người mất khoảng 64-70 ngày.
Vì quá trình sinh trưởng của tinh trùng kéo dài khoảng 3 tháng, có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình này. Do đó, nếu kết quả tinh dịch đồ bất thường, nên thực hiện lại 2-3 lần để có đánh giá chính xác.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TINH DỊCH ĐỒ VÀ HƯỚNG DẪN CỦA WHO
Có hai phương pháp chính đánh giá tinh dịch đồ: đánh giá bằng máy tự động và đánh giá bằng phương pháp thủ công.
Máy tự động
Các loại máy đơn giản như Spectophotometry, Photoncorrelation Spectroscopy giúp đánh giá về hình dạng, mật độ và độ di động của tinh trùng.
Máy CASA [Computer-aided sperm analysis] có thể xác định cụ thể những đặc điểm di động của tinh trùng như biên độ di động đầu và đuôi tinh trùng, các thông số được ghi nhận và thể hiện qua phần mềm vi tính.
Tuy nhiên đánh giá tinh dịch đồ bằng máy có 3 nhược điểm lớn:
+ Giá thành cao.
+ Các kết quả thường được dùng trong nghiên cứu ít có giá trị ứng dụng trong lâm sàng.
+ Độ chính xác của máy còn nhiều vấn đề do máy không phân biệt được tinh trùng với các tế bào khác hoặc cặn khi chúng nằm gần nhau trong đánh giá hình dạng, cũng như không phân biệt được sự chuyển động do va chạm nhau của tinh trùng sống và tinh trùng chết trong đánh giá di động.
Phương pháp thủ công
Đánh giá tinh dịch bằng phương pháp thủ công thường được áp dụng nhất trong chẩn đoán và điều trị. Phương pháp này đánh giá tinh trùng qua khảo sát bằng mắt thường và kính hiển vi. Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền. Tuy nhiên kết quả rất tùy thuộc vào tính chủ quan của người thực hiện.
Để có kết quả tương đối chính xác, bắt buộc người thực hiện phải được đào tạo đầy đủ và tuân thủ đúng theo quy trình chuẩn.
Hướng dẫn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới [WHO]
Do tính chủ quan trong quá trình xét nghiệm tinh dịch đồ, WHO đã thống nhất và chuẩn hóa phương pháp đánh giá tinh dịch ở người. Cuốn sách của WHO phát hành lần đầu năm 1980 với tiêu đề “Laboratory manual for the examination of Human Semen and semen-cervical mucus interaction” [Cẩm nang xét nghiệm tinh dịch người và tương tác tinh dịch-chất nhầy cổ tử cung] đến nay đã có phiên bản thứ 5 năm 2010 với tiêu đề “WHO laboratory manual for the examination and processing of Human Semen” [Cẩm nang của WHO về xét nghiệm và xử lý tinh dịch người].
LẤY MẪU THỬ LÀM TINH DỊCH ĐỒ
Chuẩn bị lấy mẫu
THỜI GIAN KIÊNG XUẤT TINH
Thời điểm tốt nhất để lấy tinh dịch thử là sau khi kiêng giao hợp hoặc xuất tinh từ 3 đến 5 ngày. Thời gian kiêng xuất tinh tối thiểu là 2 ngày và tối đa là 7 ngày. Nếu thời gian kiêng quá ngắn, có thể giảm số lượng của tinh trùng. Nếu thời gian kiêng quá lâu, có thể giảm độ di động, tăng số lượng tinh trùng già, chết và dị dạng.
HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN
Bệnh nhân cần được hướng dẫn đầy đủ thông tin cách lấy tinh trùng cũng như chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm.
LỌ ĐỰNG MẪU
Lọ đựng mẫu cần được tiệt trùng, có miệng rộng, ghi đầy đủ thông tin của bệnh nhân trên lọ.
NƠI LẤY MẪU
Mẫu thử nên được lấy tại phòng riêng gần phòng xét nghiệm, trường hợp những người không thể lấy mẫu tại chỗ được, có thể lấy mẫu tại nhà hoặc nơi khác, sau khi lấy mẫu cần giữ mẫu bằng nhiệt độ cơ thể [20-37[sup]o[/sup]C] và chuyển ngay đến phòng xét nghiệm không quá 1 giờ.
Cách lấy mẫu
Tinh dịch phải được lấy bằng tay [như thủ dâm] và xuất tinh trực tiếp vào lọ đựng mẫu. Bệnh nhân nên:
+ Đi tiểu thật sạch trước khi lấy mẫu.
+ Rửa tay và dương vật trước khi lấy mẫu.
+ Có thể rửa bằng nước sạch hoặc xà phòng nhưng nhớ rửa thật sạch xà phòng để không ảnh hưởng đến tinh trùng.
+ Lau khô tay và dương vật bằng khăn sạch.
Không được dùng bao cao su để lấy tinh trùng vì trong bao cao su thông thường có chất diệt tinh trùng. Những trường hợp cần thiết, có thể lấy tinh dịch bằng loại bao cao su chuyên biệt dành cho việc lấy tinh trùng.
Lấy mẫu bằng cách giao hợp gián đoạn [giao hợp và xuất tinh ngoài âm đạo] không nên áp dụng vì sẽ bị mất một phần tinh dịch ban đầu rất giàu tinh trùng, mặt khác tinh dịch có thể bị lẫn các thành phần khác trong âm đạo.
Lọ đựng mẫu cần được giữ ấm ở nhiệt độ 20-37[sup]o[/sup]C và chuyển ngay đến phòng xét nghiệm.
PHÂN TÍCH MẪU TINH DỊCH
Thời điểm phân tích mẫu thử:
Lọ đựng mẫu được đặt trong tủ ấm để theo dõi thời gian ly giải.
Tinh dịch đồ tốt nhất nên thực hiện trong vòng 1giờ sau khi lấy mẫu.
Trong trường hợp đặc biệt không được để quá 2 giờ. Nếu để lâu tinh trùng sẽ giảm độ di động và tăng tỉ lệ tinh trùng chết.
Phân tích kết quả:
KHẢO SÁT ĐẠI THỂ
Sự ly giải [Liquefaction]: tinh dịch sau khi phóng tinh sẽ tự hóa lỏng ở nhiệt độ 37[sup]o[/sup]C gọi là sự ly giải [còn gọi là sự hóa lỏng], chủ yếu do các men Fibrinolysin và Aminopeptidase của tiền liệt tuyến. Bình thường thời gian ly giải là 15-60 phút. Thời gian ly giải lâu thường do viêm tiền liệt tuyến.
Độ nhớt [Viscosity]: Còn gọi là độ quánh, đánh giá bằng cách quan sát sự kéo dài của giọt tinh dịch được nhỏ bằng pipette. Bình thường khi giọt tinh dịch nhỏ rời rạc hoặc không bị kéo dài quá 2cm. Độ nhớt cao thường do bất thường những thành phần trong tinh dịch.
Tính chất tổng quát: Tinh dịch sau ly giải có tính đồng nhất, màu trắng hoặc xám đục. Nếu màu vàng có thể do dùng một số loại vitamin, do lẫn nước tiểu hoặc nhiễm trùng. Màu hồng hoặc đỏ có thể do lẫn máu. Màu trắng trong có thể do tinh trùng ít. Tinh dịch lợn cợn có thể do viêm nhiễn đường tiết niệu.
Thể tích: Được tính bằng ml, có thể ước lượng chính xác bằng cách tính trọng lượng của mẫu tinh dịch. Bình thường thể tích tinh dịch ≥ 1,5ml. Thể tích tinh dịch thấp có thể do tắc ống phóng tinh, bất sản túi tinh, xuất tinh ngược dòng.
pH: Bình thường ≥ 7,2. pH thay đổi tùy thuộc vào dịch tiết tính acid của tiền liệt tuyến và dịch tiết tính kiềm của túi tinh. pH dưới 7 thường gặp trong bất sản túi tinh hoặc tắc ống phóng tinh. KHẢO SÁT DƯỚI KÍNH HIỂN VI
Đánh giá tổng quát: Đánh giá khởi đầu bằng độ phóng đại 100 [10X] xem sự phân tán của tinh trùng, ghi nhận sự kết dính [agglutination: thường do nguyên nhân miễn dịch, các tinh trùng có thể kết dính dạng đầu-đầu, đuôi-đuôi hoặc hỗn hợp]; sự kết đám [aggregation: thường do nhiễm trùng, các tinh trùng sống, tinh trùng chết cùng các tế bào hoặc cặn tụ lại với nhau]; và ghi nhận các tế bào lạ như bạch cầu, tế bào biểu mô.
Đánh giá tinh trùng di động: Khảo sát sự di động tự nhiên của tinh trùng. WHO 2010 đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sự di động của tinh trùng gồm 3 loại: + Di động PR [Progressive motility]: tinh trùng di động tiến tới + Di động NP [Non- progressive motility]: tinh trùng di động nhưng không tiến tới + Không di động [IM: Immotile ]
Đánh giá tỉ lệ sống của tinh trùng: Nhuộm tinh trùng bằng phương pháp eosin-nigrosin để xác định tỉ lệ tinh trùng sống. Dưới tiêu bản kính hiển vi, tinh trùng chết sẽ có màu hồng do bắt màu thuốc nhuộm, tinh trùng sống sẽ có màu trắng do không bắt màu.
Đánh giá mật độ tinh trùng: Để đếm mật độ tinh trùng, cần pha loãng tinh dịch với dung dịch pha loãng và đếm bằng buồng đếm Neubauer.
Đánh giá hình dạng tinh trùng: Hình dạng tinh trùng cung cấp thông tin quan trọng giúp dự đoán tỉ lệ thụ thai nếu được đánh giá theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt [Strict Criteria]. Tinh trùng được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou. Tinh trùng bình thường bao gồm đầu, cổ, phần giữa và đuôi đều bình thường.
NGƯỠNG THAM KHẢO CỦA TINH DỊCH ĐỒ THEO WHO 2010 Nhằm xác định ngưỡng tham khảo của tinh dịch đồ, nghiên cứu năm 2010 của WHO với 32 nhóm nghiên cứu thuộc 14 nước của 4 châu lục [Âu, Úc, Á, Mỹ] với 4500 người nam đã đưa ra bảng giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ bình thường. Trong đó có nhiều thay đổi ví dụ như độ di động không chia theo A, B nữa hoặc tiêu chuẩn hình dạng bình thường ≥ 04% giống với tiêu chuẩn nghiêm ngặt của tác giả Kruger. Tuy nhiên để áp dụng ngưỡng tham khảo này, các phòng xét nghiệm phải thực hiện tinh dịch đồ theo đúng quy trình hướng dẫn của WHO 2010.
Một số giá trị tối thiểu [lower reference limits] của tinh dịch đồ theo WHO 2010:
- Thời gian ly giải : 15-60 phút.
- pH tinh dịch: ≥ 7,2
- Thể tích tinh dịch ≥ 1,5ml
- Tổng số tinh trùng ≥ 39 triệu.
- Mật độ tinh trùng ≥ 15 triệu/ml
- Di động PR ≥ 32% hoặc PR+NP ≥ 40%
- Hình dạng bình thường ≥ 04%.
- Tỉ lệ tinh trùng sống ≥ 58%
- Tế bào lạ ≤ 1 triệu/ml.
Một số giá trị bình thường của tinh dịch đồ theo WHO-1999:
- Thể tích tinh dịch ≥ 2ml
- pH ≥ 7.2
- Mật độ tinh trùng ≥ 20 triệu/ml
- Di động A ≥ 25% hoặc A+B ≥ 50% [di động A: tinh trùng di động tiến tới, nhanh; di động B: tinh trùng di động tiến tới, chậm].
- Hình dạng bình thường ≥ 30%. [Tiêu chuẩn nghiêm ngặt Strict Criteria ≥ 15%]
- Tỉ lệ tinh trùng sống ≥ 75%
- Bạch cầu < 1 triệu/ml.
MỘT SỐ THUẬT NGỮ CHẨN ĐOÁN Aspermia: Không có tinh dịch Azoospermia: Không có tinh trùng trong tinh dịch Oligospermia: Thể tích xuất tinh thấp [ thể tích tinh dịch