Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị đơn giản và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Nguyên nhân
Giới
Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ 10%.
Tuổi
Thường từ 20 - 40. Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80 - 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có.
Điều kiện thuận lợi
Thời tiết: Thủng dạ dày - tá tràng thường xảy ra vào mùa rét hơn là vào mùa nóng hoặc khi thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng. Biến chứng này thường xảy ra vào các tháng 1, 2, 3, 4 hơn là vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9.
Bữa ăn: Thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn.
Giải phẫu bệnh
Lỗ thủng
Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.
Vị trí ổ loét thường ở mặt trước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.
Tình trạng ổ bụng
Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo môn vị có hẹp hay không
Triệu chứng toàn thân
Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết áp sẽ trở lại bình thường.
Triệu chứng cơ năng
Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.
Nôn: Không phải là dấu hiệu thường gặp.
Bí trung đại tiện: Không có trong những giờ đầu.
Triệu chứng thực thể
Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động.
Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có [nhưng mức độ khác nhau] và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.
Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố chậu.
Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.
Tiền sử dạ dày
Có ý nghĩa để chẩn đoán thủng [80-90%].
Một số ít không có thể rõ ràng, có bệnh nhân thủng là dấu hiệu đầu tiên của loét.
X quang bụng đứng không chuẩn bị
Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên. Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.
Siêu âm
Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc
Diễn biến
Nếu không được điều trị, có thể đưa đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú hoặc hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng.
Chẩn đoán xác định
Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.
Bụng co cứng như gỗ.
Tiền sử đau loét dạ dày - tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dạ dày- tá tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng
X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
Chẩn đoán phân biệt
Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:
Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày - tá tràng.
Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu: Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy chứ không chịu nằm yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: Bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán.
Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: Bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.
Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.
Thường mổ ra mới chẩn đoán được.
Tắc ruột: Bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám thấy dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức hơi- dịch.
Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi...
Điều trị
Phương pháp hút liên tục không mổ
Năm 1935 Wangensteen và Turner công bố những kết quả đầu tiên. Năm
1946 Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:
Chắc chắn có thủng.
Bệnh nhân đến sớm.
Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch.
Theo dõi chu đáo.
Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất giới hạn.
Các phương pháp phẫu thuật
Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz [1897], hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổ loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.
Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng. Chỉ định:
Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.
ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.
Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.
Toàn trạng tốt.
Khâu lỗ thủng + cắt dây thần kinh X:
Dùng cho thủng tá tràng.
Ổ bụng sạch.
Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị.
Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann:
Được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn.
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG ĐƠN THUẦN
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG ĐƠN THUẦN
I. ĐẠI CƯƠNG
Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của bệnh loét dạ dày – tá tràng. Thủng ổ loét là một biến chứng cần điều trị cấp cứu.
Trước đây, năm 1944 Taylor đã đề xướng phương pháp hút liên tục để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng và phương pháp này đã từng được áp dụng trong những năm 1970 - 1980. Nay phương pháp này đã không còn được áp dụng do tỷ lệ thất bại và biến chứng cao, mà chỉ là sự chuẩn bị trước mổ. Ngày nay, phẫu thuật là phương pháp chủ yếu nhất để điều trị biến chứng này được hầu hết các tác giả trong nước và trên thế giới sử dụng. Có hai thái độ xử trí đối với thủng ổ loét trong cấp cứu là:
- Khâu lỗ thủng đơn thuần: Mục đích chính là XỬ trí biến chứng thủng. Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100 năm qua khâu lỗ thủng là một biện pháp điều trị chính của biến chứng thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện nhưng nhược điểm là ổ loét vẫn còn, bệnh vẫn tiếp tục tiếp diễn vẫn còn nguy cơ biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị.
- Phẫu thuật triệt căn ngay thì đầu: XỬ trí biến chứng thủng và điều trị loét.
- Phương pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phối hợp với cắt dây thần kinh X nhằm mục đích điều trị triệt căn bệnh loét nhưng kết quả vẫn chưa được tốt như lý thuyết.
Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên năm 1987, các Người thực hiện đã nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật này trong việc điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Năm 1989, P.Mouret đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại một số trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới.
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có chẩn đoán thủng ổ loét hành tá tràng đơn thuần.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chống chỉ đinh của phẫu thuật nội soi
- Thể trạng người bệnh quá yếu và có nhiều bệnh phối hợp
2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
- Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
- Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.
- Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.
- Bệnh lý rối loạn đông máu.
3. Chống chỉ định bơm hơi ổ bụng:
- Bệnh mạch vành.
- Bệnh van tim.
- Bệnh tâm phế mãn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
2. Phương tiện: bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ.
3. Người bệnh:
- Các xét nghiệm cơ bản.
- Xquang bụng không chẩn bị.
- Kháng sinh dự phòng trước mổ.
V. CÁC BƯỚC TIỀN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15 - 30 độ [tư thế Trendenburg], hai chân dạng một góc 90 độ. Màn hình chính và các thiết bị được đặt ngang vị trí vai phải người bệnh, Người thực hiện đứng giữa 2 chân người bệnh, hoặc đứng phía bên trái người bệnh.
2. Vô cảm: Người bệnh gây mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
Kỹ thuật bơm hơi mở kiểu Hasson với áp lực 12mm Hg, lưu lượng 2,5 l/h.
Qua đường rạch dưới rốn hoặc trên rốn [chiều dài đường rạch phụ thuộc vào đường kính của trocar định dùng] dùng kim Veress bơm khí CO2 vào màng bụng với áp lực từ 9 tới 12mmHg]. Canule Hasson là một cách thay thế cho kim Verres. Thông thường dùng 4 trocar, 3 trocar 10mm và 1 trocar 5mm. Trocar đầu tiên 10mm dùng cho ống soi đặt ở cạnh rốn, ống soi 10mm nghiêng 30 độ được sử dụng. Sau khi đặt trocar đầu tiên, tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng, bản thân việc soi ổ bụng là một công cụ chẩn đoán có giá trị, vì vậy cần khảo sát kỹ
lưỡng toàn bộ ổ bụng. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, bao gồm một trocar 10mm ở vùng thượng vị dùng que gạt vén gan và dây chằng tròn để bộc lộ mặt trước dạ dày, môn vị và hành tá tràng. Đánh giá tình trạng lố thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh, với lỗ thủng dạ dày đánh giá xem có biểu hiện ác tính không. Đánh giá tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc.
Trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú trái, dưới bờ sườn 5cm. Trocar trợ giúp đặt ở đường nách trước phải ngang rốn.
- Thì I: Hút sạch thức ăn, chất bẩn, giả mạc trong ổ bụng.
- Thì II: Với lỗ thủng dạ dày, cần xén mép lỗ thủng để làm sinh thiết hệ thống.
Nhiều phương pháp mổ nội soi đã được mô tả. Một là phương pháp Walsh và cs. Sau khi đã xác nhận đóng kín lỗ thủng, nó được để nguyên; tiến hành rửa và dẫn lưu phúc mạc. Trong trường hợp lỗ thủng chưa được mạc nối lấp kín, người bệnh được chuyển sang mổ mở, và tiến hành đóng mạc nối đơn giản. Phương pháp này sau đó đã được các Người thực hiện khác chấp nhận.
Khi tiến hành khâu kèm tăng cường bằng miếng vá mạc nối, khâu 3 mũi qua phần tá tràng nhìn thấy ở 2 bên lỗ thủng và thắt chặt để đóng kín lỗ thủng. Khâu qua nội soi cuống mạc nối vắt qua lỗ thủng sẽ hoàn tất việc đóng. Khi mạc nối nhỏ, có thể dùng dây chằng liềm thay thế .
Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 hoặc 3.0 dài khoảng 18 - 20cm là vừa. Dùng vén gan nâng mặt dưới gan bộc lộ lỗ thủng, tiến hành khâu thủng. Nếu lỗ thủng < 0,5 cm khâu một mũi chữ X, hướng khâu đi theo trục của ống tiêu hoá, sau đó thắt chỉ khép kín lỗ thủng. Nếu lỗ thủng lớn hơn thường phải khâu 2 – 3 mũi rời, khâu theo chiều của ống tiêu hoá để khi thắt chỉ đường khâu nằm ngang không gây hẹp tá tràng. Sau khi khâu phủ mạc nối lớn lên đường khâu và dùng chỉ cố định vào đường khâu.
- Thì III: Rửa ổ bụng
Rửa khoang phúc mạc là một trong những phần quan trọng nhất của phẫu thuật, chiếm một phần đáng kể của phẫu thuật. Rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Rửa từng khoang trong ổ bụng kết hợp với thay đổi tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Cần chú ý đặc biệt đến việc rửa khoang trên gan và dưới gan, rãnh bên, khoang dưới cơ hoành trái và hố chậu phải. Nếu ổ bụng sạch không cần đặt dẫn lưu, nếu bị viêm phúc mạc muộn, đặt dẫn lưu dưới gan phải. Khoang phúc mạc thường được dẫn lưu. Mặc khác, một số tác giả không chủ trương dẫn lưu khoang phúc mạc.
- Thì IV: Rút trocar, tháo hơi đóng các lỗ
VI. THEO DÕI
Chăm sóc sau mổ: Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt xông dạ dày ít nhất là 48 giờ. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày. Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường sau 24 giờ. Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, được dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt. Dùng các thuốc giảm tiết dịch dạ dày. Chất ức chế bơm proton hoặc chất chẹn thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ. Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu: phải mổ lại ngay cầm máu.
- Bục chỗ khâu: khâu lại chỗ bụng hoặc dẫn lưu.
- Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoăc điều trị kháng sinh, hoăc chọc hút.