Vì sao cần bổ sung mineralocorticoid

Biên soạn: DS. Nguyễn Nhật Thiên Tú, Trần Anh Duyên, Nguyễn Tấn Bảo Minh

Hiệu đính: DS. Lê Hồng Rosie

TỔNG QUAN

• Tuyến thượng thận được tạo thành từ hai phần, phần vỏ và phần tủy. Vỏ thượng thận sản xuất các hormone cần thiết cho hoạt động bình thường của cơ thể; thiếu hụt các hormone này dẫn đến suy tuyến thượng thận. Phần vỏ chịu trách nhiệm sản xuất glucocorticoid, mineralocorticoid và androgen. Sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận chủ yếu dẫn đến thiếu hụt glucocorticoid và mineralocorticoid. [1]
• Suy tuyến thượng thận có thể được phân thành 3 loại, gồm suy tuyến thượng thận nguyên phát, thứ phát và tam phát. Suy tuyến thượng thận nguyên phát xảy ra khi có bệnh lý ảnh hưởng trực tiếp đến tuyến thượng thận. Suy tuyến thượng thận thứ phát là kết quả của việc giảm hormone ACTH được tiết ra từ tuyến yên. Suy tuyến thượng thận tam phát gây ra bởi sự giảm nồng độ hormone CRH được tiết ra từ vùng hạ đồi. [1]
• Một điểm khác biệt quan trọng giữa 3 loại suy tuyến thượng thận trên là sự thiếu hụt mineralocorticoid. Bệnh nhân mắc suy tuyến thượng thận thứ phát hoặc tam phát thường sẽ có chức năng mineralocorticoid bảo tồn do các hệ thống phản hồi riêng biệt. Nồng độ mineralocorticoid được điều chỉnh bởi hệ thống renin-angiotensin độc lập với các tín hiệu của vùng hạ đồi hoặc tuyến yên [1]
• Tỷ lệ mắc suy tuyến thượng thận nguyên phát ước tính hiện nay là 4,4–6 ca mới trên 1 triệu dân mỗi năm. Suy tuyến thượng thận nguyên phát ảnh hưởng đến nữ giới nhiều hơn và các triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là từ 30 đến 50 tuổi. Suy tuyến thượng thận thứ phát thường gặp hơn suy tuyến thượng thận nguyên phát. Tỷ lệ mắc ước tính hiện nay là 150–280 ca trên một triệu người và phổ biến ở nữ giới hơn nam giới. [2]

BỆNH SINH

Bệnh lý học

Tuyến thượng thận được cấu tạo từ phần vỏ và phần tủy. Phần tủy sản xuất catecholamine, epinephrine và norepinephrine. Vỏ thượng thận có 3 vùng chức năng và mô học riêng biệt: lớp cầu, lớp bó và lớp lưới. Mỗi lớp sản xuất các hormone steroid từ cholesterol tiền thân. Lớp cầu tạo ra mineralocorticoid, lớp bó sản xuất glucocorticoid và lớp lưới tạo ra tiền chất androgen [6]. Glucocorticoid được tiết ra từ lớp bó dưới sự kiểm soát của hormone CRH tiết ra từ vùng hạ đồi và ACTH từ tuyến yên. Cortisol bài tiết hàng ngày với nồng độ tối đa vào sáng sớm và nồng độ tối  thiểu vào khoảng nửa đêm. Mineralocorticoid được sản xuất chủ yếu dưới sự kiểm soát của hệ thống renin-angiotensin. Do đó, sự tiết mineralocorticoid được bảo tồn trong suy thượng thận thứ phát. [5]

Suy thượng thận nguyên phát được đặc trưng bởi việc giảm sản xuất aldosterone và cortisol do chức năng tuyến thượng thận bị suy giảm. STTT nguyên phát có thể biểu hiện cấp tính, dưới dạng cơn suy tuyến thượng thận cấp, hoặc có thể mãn tính, được gọi là bệnh Addison [1]. Nồng độ cortisol trong huyết tương thấp dẫn đến tăng sản xuất và bài tiết ACTH do cơ chế điều hòa ngược âm tính [2]

Suy tuyến thượng thận thứ phát bắt nguồn từ tuyến yên – một tuyến có kích thước bằng hạt đậu ở não. Tuyến yên tạo ra ACTH, một loại hormone có vai trò kích thích tuyến thượng thận tạo ra cortisol. Nếu tuyến yên không sản xuất đủ ACTH thì tuyến thượng thận sẽ không tạo đủ cortisol. Theo thời gian, tuyến thượng thận có thể bị co lại và ngừng hoạt động. [4]

Suy thượng thận tam phát bắt nguồn ở vùng hạ đồi, một vùng nhỏ của não gần tuyến yên. Vùng hạ đồi tạo ra hormone CRH, một loại hormone kích thích tuyến yên tạo ra ACTH. Khi vùng hạ đồi không tạo đủ CRH thì tuyến yên sẽ không tạo đủ ACTH và kết quả là tuyến thượng thận không tạo đủ cortisol. [4]

Nguyên nhân gây bệnh

1.Suy tuyến thượng thận nguyên phát [3]

• Nguyên nhân tự miễn: Quá trình tự miễn gây phá huỷ tổ chức vỏ thượng thận và một số các cơ quan khác của người bệnh, vì vậy có thể thấy phối hợp bệnh lý tự miễn khác.
• Di truyền: Các yếu tố di truyền khác nhau đã được xác định đóng một vai trò trong việc phát triển của suy tuyến thượng thận nguyên phát hoặc viêm tuyến thượng thận tự miễn. Chúng bao gồm các kiểu gen đơn bội của phức hợp kháng nguyên phù hợp tổ chức [MHC]: DR3-DQ2 và DR4-DQ8. [1]
• Lao thượng thận: Chủ yếu gặp ở thập kỷ 20–30, ở các nước chậm phát triển. Ngày nay hiếm gặp nguyên nhân do lao.
• Phá huỷ tuyến thượng thận: Cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên trong điều trị bệnh Cushing [nay ít áp dụng] hoặc dùng thuốc Mitotan [op’DDD] trong điều trị ung thư thượng thận.
• Do sử dụng thuốc: Thuốc có thể gây suy tuyến thượng thận do ức chế sinh tổng hợp cortisol, bao gồm aminoglutethimide, etomidate, ketoconazole và metyrapone. [2] Phenytoin và rifampin làm tăng chuyển hóa cortisol và do đó có thể dẫn đến suy tuyến thượng thận ở những người dễ có nguy cơ mắc bệnh [1]
• Các nguyên nhân hiếm gặp khác: Nhiễm nấm, HIV, giang mai toàn thân gây hoại tử thượng thận; Xuất huyết thượng thận [rối loạn đông máu, điều trị thuốc chống đông, nhồi máu thượng thận hai bên, viêm tắc động mạch, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn…]; Các bệnh thâm nhiễm, xâm lấn tuyến thượng thận: nhiễm sắt, sarcoidose, ung thư di căn… Thoái triển thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng chất trắng thượng thận [hiếm]; Rối loạn gen.

– Các yếu tố nguy cơ: [7]

• Sưng [viêm] tuyến giáp thường dẫn đến giảm chức năng tuyến giáp [viêm tuyến giáp mãn tính]
• Tuyến giáp sản xuất quá nhiều hormone tuyến giáp [tuyến giáp hoạt động quá mức, bệnh Graves]
• Phát ban ngứa kèm theo mụn nước và rộp da [viêm da herpetiformis]
• Các tuyến cận giáp không sản xuất đủ hormone tuyến cận giáp [suy tuyến cận giáp]
• Tuyến yên không sản xuất đủ một số hoặc tất cả các hormone của nó [suy tuyến yên]
• Rối loạn tự miễn ảnh hưởng đến các dây thần kinh và các cơ mà chúng kiểm soát [bệnh nhược cơ]
• Cơ thể không có đủ các tế bào hồng cầu khỏe mạnh [thiếu máu ác tính]
• Tinh hoàn không thể sản xuất tinh trùng hoặc nội tiết tố nam [suy tinh hoàn]
• Bệnh tiểu đường type 1
• Mất màu nâu [sắc tố] từ các vùng da [bạch biến]
• Một số khiếm khuyết di truyền hiếm gặp cũng có thể gây ra suy tuyến thượng thận.

2. Suy thượng thận thứ phát [1], [8]

• Chấn thương sọ não [TBI] và suy tuyến yên là những nguyên nhân phổ biến.
• Bệnh tự miễn
• U tuyến yên hoặc nhiễm trùng
• Chảy máu trong tuyến yên
• Bệnh di truyền ảnh hưởng đến cách phát triển hoặc hoạt động của tuyến yên
• Phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên để điều trị các tình trạng khác

 3. Suy thượng thận tam phát [1], [8]

• Nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến thượng thận tam phát là đột ngột ngưng corticosteroid sau một thời gian dài sử dụng. Liều corticosteroid theo toa có thể khiến lượng cortisol trong máu tăng cao hơn mức bình thường của cơ thể. Nồng độ corticosteroid cao trong máu trong thời gian dài khiến vùng hạ đồi sẽ sản xuất ít CRH hơn. CRH giảm có nghĩa là ACTH cũng được tiết ít hơn, do đó khiến tuyến thượng thận ngừng sản xuất cortisol. Khi bệnh nhân ngừng dùng corticosteriod, tuyến thượng thận có thể chậm hoạt động trở lại. Để tuyến thượng thận có thời gian tạo lại cortisol, bác sĩ sẽ giảm dần liều lượng thuốc trong một khoảng thời gian vài tuần hoặc thậm chí vài tháng
• Phẫu thuật để điều trị bệnh Cushing cũng có thể dẫn đến suy tuyến thượng thận tam phát. Hội chứng Cushing là tình trạng rối loạn nội tiết tố do lượng cortisol trong máu cao trong thời gian dài. Đôi khi hội chứng Cushing là do các khối u, thường không phải ung thư, ở tuyến yên hoặc tuyến thượng thận tạo ra quá nhiều ACTH hoặc cortisol. Khi các khối u được phẫu thuật cắt bỏ, nguồn ACTH hoặc cortisol dư thừa sẽ đột ngột biến mất. Tuyến thượng thận  có thể chậm hoạt động trở lại.

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

Bệnh Addison [Suy tuyến thượng thận nguyên phát]

1. Các triệu chứng ban đầu [10]

Bệnh addison lúc đầu có thể khó để phát hiện bởi vì các triệu chứng ban đầu thường tương tự với các triệu chứng của các bệnh khác. Ở người lớn, các triệu chứng này bao gồm:

• Thiếu năng lượng hoặc động lực để hoạt động [mệt mỏi]
• Buồn ngủ bất thường hoặc mệt mỏi
• Nhược cơ
• Chán nản [trầm cảm nhẹ] hoặc dễ nổi nóng
• Chán ăn và sụt cân ngoài ý muốn
• Đi tiểu thường xuyên
• Hay khát
• Thèm ăn mặn

Mất nước cũng có thể là dấu hiệu ban đầu của bệnh Addison. Nguyên nhân là do cơ thể thiếu hormone aldosterone [có vai trò điều chỉnh sự cân bằng của muối và nước].

2. Các triệu chứng tiếp theo [10]

Các triệu chứng khác của bệnh Addison có xu hướng nặng dần sau nhiều tháng hoặc nhiều năm. Tuy nhiên, tình trạng căng thẳng, gây ra bởi bệnh lý khác hoặc một tai nạn chẳng hạn, có thể khiến các triệu chứng của bệnh nhân đột ngột tồi tệ hơn.

Các triệu chứng bao gồm:

• Hạ huyết áp thế đứng, có thể gây chóng mặt và ngất xỉu
• Buồn nôn
• Nôn
• Tiêu chảy
• Đau bụng, đau khớp hoặc đau lưng
• Co cứng cơ
• Mệt mỏi mãn tính, có thể gây trầm cảm
• Da, môi và nướu răng chuyển sang màu hơi nâu [do tăng sắc tố], đặc biệt là các nếp gấp ở lòng bàn tay, các vết sẹo hoặc các điểm tì đè, chẳng hạn như khớp ngón tay hoặc đầu gối, thiếu hứng thú/ giảm ham muốn tình dục, đặc biệt là ở phụ nữ.
• Ở một số phụ nữ, kinh nguyệt không đều hoặc hoàn toàn mất kinh nguyệt một vài lần. Trẻ mắc bệnh Addison có thể dậy thì muộn hơn bình thường. Một số người bị bệnh Addison cũng có lượng đường trong máu thấp [hạ đường huyết].

3.  Suy tuyến thượng thận cấp [10]

Nếu bệnh Addison không được điều trị, nồng độ hormone được tiết ra bởi tuyến thượng thận dần dần giảm xuống khiến các triệu chứng càng trở nên tồi tệ hơn và cuối cùng dẫn đến tình trạng đe dọa tính mạng được gọi là [cơn] khủng hoảng thượng thận hoặc cơn STTT cấp hoặc khủng hoảng Addisonian.

Trong [cơn] khủng hoảng thượng thận, các triệu chứng của bệnh Addison xuất hiện nhanh và nghiêm trọng. Điều này có thể xảy ra cả khi bệnh nhân đã có các triệu chứng ban đầu hoặc không có bất kỳ triệu chứng nào.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Mất nước nghiêm trọng
• Da ẩm ướt, lạnh, nhợt nhạt
• Đổ mồ hôi
• Thở nhanh, nông
• Chóng mặt
• Nôn nhiều và tiêu chảy
• Yếu cơ nghiêm trọng
• Nhức đầu
• Buồn ngủ nghiêm trọng hoặc mất ý thức
• Tụt huyết áp, sốc
• Suy giảm nhận thức, hôn mê
• Sốt
• Hạ đường huyết, hạ natri máu, tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa

[Cơn] khủng hoảng thượng thận là một tình trạng khẩn cấp. Nếu không được điều trị, có thể dẫn đến hôn mê và tử vong. Ngoài ra, nếu việc điều trị bị chậm trễ não của bệnh nhân cũng có nguy cơ thiếu oxy, và có thể gây tàn tật vĩnh viễn.

Suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát [15, 20]

Các đặc điểm lâm sàng của suy thượng thận thứ phát hoặc tam phát tương tự như Addison. Tuy nhiên, không có hiện tượng tăng sắc tố da, do không tăng tiết ACTH.

Ngoài ra, vì sự sản xuất mineralocorticoid ở lớp cầu [của tuyến thượng thận] gần như được duy trì ổn định nên không có tình trạng mất nước và tăng kali máu, và hạ huyết áp ít nổi bật hơn. Hạ natri máu và tăng thể tích nội mạch có thể là kết quả của việc tăng tiết hormone kháng bài niệu vasopressin [ADH] “không phù hợp”.

Hạ đường huyết thường gặp hơn trong suy thượng thận thứ phát, có thể do suy giảm hormone tăng trưởng đồng thời và thiếu hụt ACTH đơn độc.

Các biểu hiện lâm sàng của khối u ở tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, chẳng hạn như các triệu chứng và dấu hiệu thiếu hụt các hormone thùy trước tuyến yên khác, nhức đầu hoặc khiếm khuyết thị giác cũng có thể xuất hiện.

Hôn mê có thể xảy ra sau khi suy thượng thận thứ phát có triệu chứng. Đặc biệt, cơn khủng hoảng tuyến thượng thận có thể xảy ra nếu một bệnh nhân đang phải điều trị vấn đề rối loạn tuyến nội tiết đơn độc, đặc biệt bằng thyroxine mà không phải liệu pháp thay thế hydrocortisone.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

1. Khám lâm sàng [12]

Bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận thường có biểu hiện tụt huyết áp, thay đổi tính tình, chán ăn, nôn mửa, sụt cân, mệt mỏi và đau bụng tái diễn. [13]

Bệnh Addison [14]

• Các trường hợp lâu năm thường có sự gia tăng sắc tố da và niêm mạc, có hoặc không có các vùng da bị bạch biến.
• Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước, hạ huyết áp và hạ huyết áp tư thế.
• Ở nữ giới, có thể không có lông nách và lông mu, lông trên cơ thể giảm. Nguyên nhân do mất nội tiết tố ở tuyến thượng thận, nguồn cung cấp androgen chính ở phụ nữ.
• Bệnh Addison do bệnh khác gây ra có thể thường kèm theo các đặc điểm lâm sàng của bệnh đó.
• Đôi khi phát hiện sự vôi hóa của tai và điểm nối giữa xương sườn và sụn, nhưng hiếm gặp.

Suy tuyến thượng thận thứ phát hoặc tam phát: tương tự như bệnh Addison, tuy nhiên, một số đặc điểm lâm sàng phân biệt bao gồm: [15]

• Không tăng sắc tố vì không tăng tiết corticotropin [ACTH]
• Không có hiện tượng mất nước, ít xuất hiện hạ huyết áp
• Dấu hiệu hạ đường huyết thường gặp ở suy thượng thận thứ phát
• Các dấu hiệu và triệu chứng do thiếu hụt các hormone thùy trước tuyến yên khác, đau đầu hoặc khiếm khuyết thị giác có thể xuất hiện.

 2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: đo nồng độ natri, kali, cortisol và hormone vỏ thượng thận [ACTH] trong máu. Xét nghiệm máu cũng có thể đo khả năng dung nạp insulin; và các kháng thể liên quan đến bệnh Addison tự miễn. [16]

Xét nghiệm kích thích ACTH [xét nghiệm cosyntropin] [12]

• Thường được sử dụng nhất để chẩn đoán suy tuyến thượng thận.
• Chuyên gia chăm sóc sức khỏe sẽ tiêm ACTH nhân tạo [IV] vào tĩnh mạch, giống như ACTH do cơ thể tạo ra, và lấy mẫu máu trước và sau khi tiêm 30 phút hoặc 60 phút.
• Đáp ứng bình thường sau khi tiêm ACTH là nồng độ cortisol trong máu tăng. Ở bệnh nhân mắc Addison và hầu hết những người bị suy thượng thận thứ phát trong một thời gian dài thì nồng độ cortisol tăng ít hoặc không tăng. Các tuyến thượng thận có thể bị tổn thương quá mức để đáp ứng với ACTH.
• Xét nghiệm ACTH có thể không chính xác ở những người đã bị suy tuyến thượng thận thứ phát trong thời gian ngắn vì tuyến thượng thận chưa teo lại và vẫn có thể đáp ứng với ACTH.

 Xét nghiệm dung nạp insulin [Insulin tolerance test – ITT] [12]

• Nếu kết quả của xét nghiệm kích thích ACTH không rõ ràng hoặc nghi ngờ có vấn đề ở tuyến yên, bệnh nhân có thể phải làm xét nghiệm dung nạp insulin.
• ITT là xét nghiệm tin cậy nhất để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát.
• Chuyên gia y tế sẽ tiêm insulin vào tĩnh mạch để làm giảm mức đường huyết bệnh nhân. Liều đủ cao để gây hạ đường huyết, tình trạng xảy ra khi nồng độ đường trong máu quá thấp.
• Hạ đường huyết gây ra căng thẳng thể chất, điều này thường kích hoạt tuyến yên tạo ra nhiều ACTH hơn. Chuyên gia y tế sẽ lấy máu khi bắt đầu xét nghiệm và cứ nửa giờ một lần trong 2 giờ tiếp theo. Nếu mức cortisol thấp nghĩa là tuyến yên đang không tạo ra đủ ACTH nên tuyến thượng thận sẽ không tạo đủ cortisol.
• Mức đường huyết quá thấp có thể nguy hiểm, vì vậy chuyên gia y tế phải có mặt mọi lúc trong quá trình xét nghiệm này để đảm bảo mức đường huyết không xuống quá thấp. ITT không an toàn cho những người bị bệnh tim, tiền sử co giật và các bệnh nghiêm trọng khác.

Xét nghiệm kích thích tiết corticotropin [CRH stimulation test] [12]

• Xét nghiệm kích thích tiết CRH là một lựa chọn khác để giúp xác định tình trạng suy tuyến thượng thận thứ phát nếu kết quả của xét nghiệm ACTH không rõ ràng. Xét nghiệm này cũng có thể phân biệt STT thứ phát và suy thượng thận tam phát.
• Chuyên gia y tế sẽ tiêm CRH và lấy mẫu máu trước và sau khi tiêm 30, 60, 90 và 120 phút để đo nồng độ ACTH. Nếu tuyến yên bị tổn thương, sẽ không tạo ra ACTH để đáp ứng với việc tiêm CRH. Kết quả này cho thấy suy thượng thận thứ phát. Nồng độ ACTH tăng chậm có thể do suy tuyến thượng thận tam phát.

Chẩn đoán nguyên nhân

Quy trình điều tra ban đầu bệnh suy tuyến thượng thận.

1. Bệnh Addison

Sau khi bác sĩ chẩn đoán và xác định loại suy tuyến thượng thận, các xét nghiệm máu và hình ảnh có thể được tiến hành để tìm nguyên nhân chính xác.

Xét nghiệm tìm kháng thể trong máu:

• Được sử dụng để tìm kháng thể có trong bệnh Addison tự miễn. Kháng thể là các protein được tạo ra bởi hệ thống miễn dịch để bảo vệ cơ thể khỏi vi khuẩn hoặc vi rút. Trong bệnh Addison tự miễn, các kháng thể tấn công nhầm vào tuyến thượng thận. Đa số, nhưng không phải là tất cả, những bệnh nhân mắc Addison tự miễn có các kháng thể này. Nếu xét nghiệm cho thấy kháng thể, bệnh nhân không cần làm các xét nghiệm khác.[12]
• Xét nghiệm ban đầu trong suy tuyến thượng thận nguyên phát nên đo kháng thể kháng 21-hydroxylase, nguyên nhân gây ra sự phá hủy vỏ thượng thận.[14]

Chụp cắt lớp vi tính [CT] [12]:

• Chụp CT sử dụng kết hợp tia X và công nghệ máy tính để ghi lại hình ảnh các cơ quan và các cấu trúc bên trong khác. Chụp CT vùng bụng có thể tìm thấy những thay đổi trong tuyến thượng thận.
• Trong bệnh Addison tự miễn, các tuyến có kích thước nhỏ hoặc bình thường và không có bất thường nào rõ ràng.
• Tuyến thượng thận to hơn hoặc tích tụ canxi trong các tuyến có thể xảy ra khi bệnh Addison do nhiễm trùng, chảy máu ở các tuyến thượng thận, hoặc có các tế bào ung thư trong tuyến gây ra. Tuy nhiên, những thay đổi này không phải lúc nào cũng xảy ra ở bệnh nhân mắc Addison do lao.

Các xét nghiệm tìm bệnh lao [12]:

• Các xét nghiệm để phát hiện bệnh lao bao gồm chụp X quang phổi, xét nghiệm nước tiểu để tìm vi khuẩn gây bệnh lao, và xét nghiệm lao qua da.
• Trong xét nghiệm da, chuyên gia y tế sẽ tiêm một lượng nhỏ vi khuẩn lao ở dạng không hoạt động vào dưới da cẳng tay. Nếu xuất hiện một vết sưng cứng, nhô cao hoặc sưng tấy trên cánh tay, chứng tỏ có vi khuẩn lao trong cơ thể, ngay cả khi bệnh nhân không có vi khuẩn lao ở dạng hoạt động.

Chất điện giải: thiếu máu, hạ natri máu và tăng kali máu là các dấu hiệu cận lâm sàng thường gặp nhất ở suy thượng thận nguyên phát mạn tính. [17]

2. Suy thượng thận thứ phát và tam phát

 Đo ACTH huyết tương giúp phân biệt suy thượng thận nguyên phát và thứ phát [11]

• ↑ ACTH → suy thượng thận nguyên phát
• ↓ ACTH → suy thượng thận thứ phát hoặc tam phát

Chụp cộng hưởng từ [MRI]: Ở suy tuyến thượng thận thứ phát, trong trường hợp bênh nhân có tiền sử không sử dụng glucocorticoid, việc chụp MRI vùng bán cầu là điều bắt buộc, vì suy tuyến thượng thận thứ phát có thể là đặc điểm biểu hiện của quá trình ung thư tại tuyến yên hoặc vùng dưới đồi. [12]

Chẩn đoán phân biệt [Differential diagnosis] [19]

Tăng sắc tố

• Có thể do ung thư biểu mô phế quản, tiêu thụ kim loại nặng [ví dụ như sắt, bạc], tình trạng da mãn tính hoặc bệnh huyết sắc tố.
• Thông thường, chứng tăng sắc tố da xảy ra với bệnh bạch biến, có thể là dấu hiệu của bệnh Addison, mặc dù các bệnh khác có thể gây ra mối liên quan này.

Suy nhược, mệt mỏi

• Suy nhược do bệnh Addison thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Khác với suy nhược do Addison, suy nhược tâm thần kinh thường nặng hơn vào buổi sáng hơn là sau khi hoạt động.
• Hầu hết các bệnh cơ gây suy nhược có thể được phân biệt thông qua sự phân bố của chúng, thiếu sắc tố bất thường và các phát hiện đặc trưng trong phòng thí nghiệm.

Hạ đường huyết

• Bệnh nhân suy tuyến thượng thận bị hạ đường huyết sau khi nhịn ăn do giảm tạo glucone.
• Ngược lại, tình trạng hạ đường huyết do tiết insulin quá mức có thể xảy ra bất cứ lúc nào, bệnh nhân thường sẽ cảm thấy thèm ăn kèm tăng cân và có chức năng tuyến thượng thận bình thường.

Natri huyết thanh thấp

• Do bệnh Addison phải được phân biệt với các bệnh nhân bị phù nề do bệnh tim hoặc gan [đặc biệt là những người đang dùng thuốc lợi tiểu], hạ natri máu hòa loãng của Hội chứng tiết hormon kháng bài niệu [ADH] không phù hợp [Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone – viết tắt SIADH], và bệnh thận mất muối.
• Không giống như những người bị bệnh Addison, những bệnh nhân này không bị tăng sắc tố, tăng kali máu và tăng BUN.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị: [21,22]

• Sử dụng glucocorticoid thay thế.
• Các bất thường về điện giải và chuyển hóa cũng như giảm thể tích tuần hoàn cũng phải được điều chỉnh.
• Xử lý các biến cố gây hiện tượng mất bù đột ngột.

Điều trị dùng thuốc: [23]

Bác sĩ sẽ kê các loại thuốc hormone để thay thế các hormone mà tuyến thượng thận không tạo ra. Bệnh nhân sẽ cần liều cao hơn trong trường hợp căng thẳng về thể chất.

1. Thay thế hormone:

• Các corticosteroid như: Hydrocortisone, cortisone, prednisone, methylprednisolone, dexamethasone để thay thế cortisol.
• Hydrocortisone là loại corticosteroid thường được kê đơn nhất, được dùng 2-3 lần/ngày bằng đường uống.
• Fludrocortisone: Nếu tuyến thượng thận không sản xuất aldosterone, thì fludrocortisone sẽ được kê đơn để giúp cân bằng lượng natri và dịch trong cơ thể. Người bị suy tuyến thượng thận thứ phát thường tạo ra đủ aldosterone, do đó không cần sử dụng thuốc này.

Tác dụng không mong muốn:

• 10%: Mất ngủ, khó tiêu, tăng cảm giác thèm ăn
• 1-10%: Rậm lông, đau khớp, đục thủy tinh thể, chảy máu cam, đái tháo đường

Chống chỉ định: Nhiễm nấm toàn thân, quá mẫn với cortisone.

• Bác sĩ sẽ điều chỉnh liều lượng của từng thuốc để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Bác sĩ sẽ khuyến nghị tăng liều lượng thuốc tạm thời trong trường hợp cơ thể bệnh nhân bị căng thẳng, chẳng hạn như do phẫu thuật, nhiễm trùng hoặc bệnh nhẹ. Nếu bệnh nhân bị nôn mửa và không thể tiếp tục uống thuốc, có thể sử dụng corticosteroid đường tiêm [23].

2. Suy tuyến thượng thận cấp:

Chẩn đoán nên đi kèm với điều trị, và nếu nghi ngờ có suy thượng thận cấp, nên bắt đầu điều trị NGAY LẬP TỨC. Sử dụng glucocorticoids liều cao trong thời gian ngắn không bao giờ có hại nhưng nếu không điều trị cơn suy thượng thận cấp có thể dẫn đến tử vong cho bệnh nhân [23].

Phụ nữ có thai có thể dùng hydrocortisone liều cao vì hydrocortisone bị bất hoạt trong nhau thai và KHÔNG ảnh hưởng đến thai nhi. Tuy nhiên, nếu không điều trị cho thai phụ bị suy thượng thận có thể dẫn đến tử vong cho mẹ và/hoặc con.

Trẻ em: Có thể kê hydrocortisone đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp cho trẻ em theo liều như sau [24]:

Trẻ dưới 1 tuổi: 25mg

Trẻ từ 1 đến 5 tuổi: 50mg

Trẻ từ 6 đến 12 tuổi: 100mg

Dùng 3-4 lần trong 24 giờ tùy thuộc vào tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân.

3. Điều trị trong những trường hợp đặc biệt: [23]

Phẫu thuật

• Nếu bệnh nhân đang thực hiện bất kỳ phẫu thuật có sử dụng gây mê toàn thân, bệnh nhân có thể được điều trị bằng corticosteroid đường tiêm tĩnh mạch và nước muối sinh lý. Điều trị bằng đường tĩnh mạch được bắt đầu trước khi phẫu thuật và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn sau phẫu thuật và có thể dùng thuốc bằng đường uống.
• Bác sĩ sẽ điều chỉnh liều “stress” khi bệnh nhân dần hồi phục cho đến khi trở lại với liều trước khi phẫu thuật.

Đau ốm

• Trao đổi với bác sĩ về cách điều chỉnh liều corticosteroid trong thời gian bị bệnh. Cần tăng liều nếu bị sốt cao. Sau khi hồi phục, bác sĩ sẽ điều chỉnh liều trở lại mức bình thường trước khi bị bệnh.
• Bệnh nhân cần được chăm sóc y tế ngay lập tức nếu bị nhiễm trùng nặng hoặc tiêu chảy, hoặc bị nôn mửa và không thể tiếp tục uống corticosteroid. Nếu không điều trị, tại phòng cấp cứu nếu cần thiết, những tình trạng này có thể dẫn đến cơn suy thượng thận cấp.

Bị thương hoặc các tình trạng nghiêm trọng khác

Trong trường hợp bị chấn thương nặng, bệnh nhân có thể cần liều corticosteroid cao hơn ngay sau khi bị thương và trong khi hồi phục. Xử trí tương tự nếu gặp tình trạng sức khỏe nghiêm trọng như đột ngột bất tỉnh hoặc hôn mê. Thông thường, bệnh nhân phải tiêm những liều cao này vào tĩnh mạch. Sau khi bạn hồi phục, bác sĩ sẽ điều chỉnh liều của bạn trở lại mức bình thường trước khi bị thương.

Mang thai

Nếu bệnh nhân có thai kèm suy tuyến thượng thận, sử dụng liều tương tự liều trước khi có thai. Tuy nhiên, nếu dùng thuốc đường uống sẽ khó khăn do tình trạng buồn nôn và nôn ở thời kỳ đầu mang thai. Bác sĩ có thể cần cho bệnh nhân dùng corticosteroid đường tiêm.

Trong khi sinh, điều trị tương tự như trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật. Sau khi sinh, bác sĩ sẽ giảm liều từ từ và trở lại với liều thông thường khoảng 10 ngày sau khi sinh con.

Điều trị không dùng thuốc: [25]

• Bổ sung nhiều muối [natri] trong chế độ ăn, đặc biệt là khi tập thể dục cường độ cao, khi thời tiết nóng hoặc nếu bị rối loạn tiêu hóa, chẳng hạn như tiêu chảy.
• Luôn mang theo thẻ cảnh báo y tế và vòng đeo tay. Thẻ steroid khẩn cấp và căn cước cảnh báo y tế sẽ cho nhân viên y tế cấp cứu biết bệnh nhân cần chăm sóc như thế nào. Ngoài ra, một kế hoạch hành động bằng văn bản là cần thiết.
• Mang theo thuốc để dự phòng. Bỏ lỡ dù chỉ một ngày thuốc cũng có thể nguy hiểm, vì vậy hãy để một lượng nhỏ thuốc tại nơi làm việc và bên mình bất cứ khi nào.
• Mang theo bộ dụng cụ tiêm glucocorticoid. Bộ dụng cụ bao gồm một kim tiêm, ống tiêm và thuốc corticosteroid dạng tiêm để sử dụng trong trường hợp khẩn cấp.
• Giữ liên lạc với bác sĩ để đảm bảo rằng liều lượng hormone thay thế là đủ, nhưng không quá nhiều. Nếu bệnh nhân đang gặp vấn đề về thuốc, có thể cần điều chỉnh liều hoặc thời gian dùng thuốc.
• Kiểm tra sức khỏe hàng năm. Gặp bác sĩ hoặc chuyên gia nội tiết ít nhất mỗi năm một lần. Bác sĩ có thể đề nghị tầm soát hàng năm đối với một số bệnh tự miễn.

TEAMWORK [26]

Suy tuyến thượng thận là một rối loạn nguy hiểm đến tính mạng, nếu không được phát hiện có thể dẫn đến bệnh tật và tử vong rất cao. Do các triệu chứng của bệnh đa dạng, tốt nhất bệnh nên được kiểm soát bởi một nhóm liên ngành bao gồm bác sĩ nội tiết, bác sĩ X quang, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, bác sĩ và y tá thuộc khoa điều trị tích cực, và dược sĩ.

• Trong khi nguyên nhân của suy thượng thận vẫn đang được kiểm tra, bệnh nhân nên được điều trị ngay bằng corticosteroid và mineralocorticoid do tỷ lệ tử vong vẫn cao ngay cả khi được điều trị.
• Dược sĩ nên hỗ trợ điều trị bằng việc kiểm tra tương tác thuốc và liều dùng thích hợp.
• Khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân cần được giám sát chặt chẽ bởi y tá thuộc khoa điều trị tích cực với sự trao đổi cởi mở và nhanh chóng với các bác sĩ lâm sàng.
• Bất kỳ loại nhiễm trùng hoặc căng thẳng nào cũng có thể làm tệ hơn tình trạng suy thượng thận cấp và dẫn đến tử vong. Do đó, các y tá nên giáo dục bệnh nhân và gia đình về các triệu chứng và thời điểm nào thì nên quay lại khoa cấp cứu ngay lập tức.

TIPS/PEARLS [9]

Tip quản lý việc sử dụng glucocorticoid ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận trong giai đoạn chu phẫu:

• Liệu pháp glucocorticoid được kê đơn [prednisolone ≥ 5 mg mỗi ngày ở người lớn hoặc hydrocortisone ‐ liều tương đương 10–15 mg/m2 mỗi ngày ở trẻ em] ở tất cả các đường dùng [như uống, hít, tại chỗ, đường mũi, tiêm nội khớp] có thể gây ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận, và là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến thượng thận mà bác sĩ gây mê sẽ gặp phải.
• Tất cả bệnh nhân phụ thuộc glucocorticoid đều có nguy cơ bị cơn suy tuyến thượng thận cấp do hậu quả của căng thẳng phẫu thuật hoặc bệnh tật, và điều cần thiết là có thể nhận biết và chẩn đoán trường hợp cấp cứu này. Nếu nghi ngờ về nhu cầu sử dụng glucocorticoid, vẫn nên cho bệnh nhân sử dụng vì dùng glucocorticoid ngắn hạn sẽ không gây tác hại lâu dài.
• Những bệnh nhân có chẩn đoán suy thượng thận lâu năm thường được thông báo đầy đủ về bệnh của mình. Bác sĩ gây mê nên hỏi kỹ tiền sử sử dụng glucocorticoid của bệnh nhân, có bất kỳ cơn suy tuyến thượng thận cấp nào trước đó không và cách họ điều chỉnh thuốc khi bị bệnh, chấn thương hoặc phục hồi sau phẫu thuật. Cách tốt nhất là phối hợp chặt chẽ với bác sĩ nội tiết của bệnh nhân khi lên kế hoạch phẫu thuật và khi chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu.
• Hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch [IV] nên được tiêm khi khởi mê ở bệnh nhân người lớn bị suy thượng thận do bất kỳ nguyên nhân nào, sau đó là truyền liên tục hydrocortisone 200 mg/24 giờ cho đến khi bệnh nhân có thể uống gấp đôi liều glucocorticoid họ thường dùng. Phác đồ này được ưu tiên hơn các phác đồ khác do tính an toàn. Sau đó, liều sẽ được giảm dần về liều duy trì thích hợp, hầu hết các ca bệnh trong vòng 48 giờ, có thể đến tối đa một tuần nếu phẫu thuật lớn/ phức tạp hơn-nên dựa vào đánh giá lâm sàng để điều chỉnh. Tiêm bắp [IM] có thể được dùng trong những trường hợp mà liệu pháp IV không thể thực hiện.
• Các biến chứng phức tạp và bệnh hiểm nghèo kích thích đáp ứng stress kéo dài. Bất kỳ sự bổ sung glucocorticoid nào cũng phải phản ánh tình trạng này.
• Dexamethasone không thích hợp để điều trị glucocorticoid ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát vì nó không có hiệu quả trên mineralocorticoid.
• Trẻ em bị suy tuyến thượng thận dễ gặp các vấn đề về kiểm soát đường huyết hơn người lớn và cần theo dõi đường huyết thường xuyên. Trẻ em có thể được điều trị bằng một liều hydrocortisone bolus khi khởi mê, sau đó là truyền hydrocortisone liên tục ngay lập tức, hoặc cách khác là dùng một liều bolus khi khởi mê, sau đó là tiêm bolus mỗi bốn giờ tiếp theo trong giai đoạn hậu phẫu. Các khuyến nghị chi tiết dựa trên tuổi và trọng lượng cơ thể. Thời gian nhịn ăn nên được giảm thiểu và những bệnh nhân suy tuyến thượng thận nên được ưu tiên trong danh sách phẫu thuật thường quy.
• Phụ nữ mang thai bị suy tuyến thượng thận là một nhóm bệnh nhân cần được chú ý đặc biệt. Bệnh nhân có thể cần liều duy trì cao hơn trong giai đoạn sau của thai kỳ [tuần thứ 20 trở đi], bổ sung hydrocortisone 100 mg khi bắt đầu chuyển dạ và sau đó là truyền IV liên tục hydrocortisone 200 mg/24 giờ hoặc 50 mg tiêm bắp mỗi 6 giờ cho đến sau khi sinh.

Tham khảo thêm: Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri‐operative period for patients with adrenal insufficiency

Lưu ý: Tất cả những thông tin trên Pharmavn.org được cập nhật từ nhiều nguồn tham khảo đáng tin cậy của nhiều nước và chỉ có tính chất tham khảo. Tuyệt đối tuân theo sự tư vấn và chỉ định của các chuyên gia Y tế khi điều trị và dùng thuốc. Chúng tôi hoàn toàn không chịu trách nhiệm về bất cứ hậu quả nào xảy ra do tự ý chữa trị và dùng thuốc dựa theo các thông tin trên Pharmavn.org

NGUỒN THAM KHẢO:

[1]//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441832/?fbclid=IwAR2LjU0038MQDBcKxIJ4qE9oXHBcbB5aHNxunBUlmFlbrRKsypiOLzhODGY

[2]//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279083/?fbclid=IwAR0jjHpmlJQnP78Yl1qGshCzyUieiLDbNFpx0G40tDKTpooSl4n-GPyfokU

[3]//kcb.vn/wp-content/uploads/2015/07/Ch%E1%BA%A9n-%C4%91o%C3%A1n-v%C3%A0-%C4%91i%E1%BB%81u-tr%E1%BB%8B-b%E1%BB%87nh-N%E1%BB%99i-ti%E1%BA%BFt-chuy%E1%BB%83n-h%C3%B3a.pdf

[4]//www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/adrenal-insufficiency-addisons-disease/definition-facts?fbclid=IwAR3b0OBrupke-2gArSS6RWbr0jMaj-YZQfJWGpACDfpSzUBzCSldE32PsTU

[5]//scihub.se///www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673603134927/fulltext

[6]//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537260/

[7] //medlineplus.gov/ency/article/000378.htm

[8]//www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/adrenal-insufficiency-addisons-disease/symptoms-causes

[9]//associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.14963?fbclid=IwAR2ECRcnq_sRQCcTFODwhcLMl0y3SDLzKawNbk8ETHeHQjhrYGr3VneaTRQ

[10] //www.nhs.uk/conditions/addisons-disease/symptoms/

[11]//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6297573/

[12]//www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/adrenal-insufficiency-addisons-disease/diagnosis

[13] //europepmc.org/article/NBK/NBK441832

[14] //emedicine.medscape.com/article/116467-clinical#b4

[15] //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279083/

[16]//www.mayoclinic.org/diseases-conditions/addisons-disease/diagnosis-treatment/drc-20350296

[17] //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441832/

[18] //emedicine.medscape.com/article/116467-clinical#b4

[19]//www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/adrenal-disorders/addison-disease

[20]//www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/adrenal-disorders/secondary-adrenal-insufficiency

[21]//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19500761/

[22] //emedicine.medscape.com/article/765753-medication#showall

[23] //www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/adrenal-insufficiency-addisons-disease/treatment

[24] //www.endocrinology.org/adrenal-crisis

[25]//www.mayoclinic.org/diseases-conditions/addisons-disease/diagnosis-treatment/drc-20350296

[26]//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441832/?fbclid=IwAR1jIJeyxRYpdVmleHvlpqzNdFC6JVdQBkuFT-m4GYDnF_8rNCBC56rDLIo