Thuốc điều trị u nguyên bào thần kinh

U nguyên bào thần kinh là khối u ác tính trong ổ bụng thường gặp nhất ở trẻ em, tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 6 – 10/1triệu trẻ em. Những khối u này phát triển từ tế bào thần kinh nguyên thuỷ [chưa trưởng thành] của hệ thần kinh gia cảm do đó chúng thường được thấy trong tuỷ thượng thận và trong các hạch thần kinh giao cảm.

1. U nguyên bào thần kinh là gì?         U nguyên bào thần kinh là khối u ác tính trong ổ bụng thường gặp nhất ở trẻ em, tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 6 – 10/1triệu trẻ em. Những khối u này phát triển từ tế bào thần kinh nguyên thuỷ [chưa trưởng thành] của hệ thần kinh gia cảm do đó chúng thường được thấy trong tuỷ thượng thận và trong các hạch thần kinh giao cảm. 

        U nguyên bào thần kinh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó có tới 30% gặp ở trẻ dưới 1 tuổi. Chỉ có 5% gặp ở trẻ trên 10 tuổi.

        U nguyên bào thần kinh có thể xuất hiện ở mô thần kinh tại vùng cổ, ngực hoặc xung quanh tuỷ sống.
2. Các dấu hiệu [triệu chứng] của u nguyên bào thần kinh          Phần lớn u nguyên bào thần kinh có triệu chứng đầu tiên thường là mơ hồ, không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, sút cân, sốt, đổ mồ hôi, đau nhức trong các xương. Những triệu chứng khác phụ thuộc vào vị trí của u nguyên bào thần kinh bắt đầu phát triển: -    U nguyên bào thần kinh ở trong ổ bụng có thể có các biểu hiện: đau bụng; bụng to dần, sờ thấy khối chắc dưới da bụng; thay đổi thói quen đại tiểu tiện: táo bón, ỉa lỏng, tiểu nhiều; ... -    U nguyên bào thần kinh ở trong ngực, bệnh nhi có thể bị đau ngực, khó thở và khó nuốt.

-    U nguyên bào thần kinh ở cổ thì có thể nhìn và sờ thấy khối u

-   Nếu u nguyên bào thần kinh gây chèn ép tuỷ sống trẻ em có thể yếu hoặc liệt 2 chân.
3. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán u nguyên bào thần kinh?

Siêu âm: thường được làm đầu tiên, nó giúp phát hiện ra khối u nhưng không thể đánh gia được tính chất khối u.

Chụp cắt lớp vi tính [CT] hoặc chụp cộng hưởng từ [MRI] là điều cần thiết để biết vị trí, tính chất, mức độ xâm lấn của khối u giúp xác định giai đoạn của u.

Hình 1: hính ảnh CT của u nguyên bào TK

Xét nghiêm máu và nước tiêu: giúp đánh gía tính khối u

Sinh thiết u: dùng kim sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ giúp lấy được một mẩu nhỏ các tế bào từ khối u, bệnh phẩm này sẽ được gửi làm giải phẫu bệnh qua đó giúp xác định chính xác bản chất của khối u.

Sinh thiết tuỷ xương: giúp xác định di căn tuỷ.
4. Các biến chứng của u nguyên bào thần kinh:

Di căn: U nguyên bào thần kinh có thể lan tràn [di căn] đến các bộ phận khác của cơ thể như: hạch bạch huyến, tuỷ xương, gan, xương…

Chèn ép tủy sống: khối u có thể phát triển vào trong ống sống gây chèn ép tuỷ sống và gây đau, liệt hai chân.

5. Đánh giá giai đoạn của u nguyên bào thần kinh.          Đánh giá giai đoạn dựa vào tính chất mức độ lan tràn của khối u ra các tổ chưc xung quanh. Giai đoạn giúp đánh giá mức độ bệnh và có kế hoạch điều trị phù hợp.

Bệnh được chia làm 4 giai đoạn [theo International Neuroblastoma Staging System INSS]

Giai đoạn 1. Khối u khu trú tại chỗ, giới hạn trong một vùng của cơ thể, và có thể hoàn toàn loại bỏ bằng phẫu thuật. Các hạch bạch huyết cùng bên kết nối với khối u có thể có tế bào ung thư, nhưng các hạch bạch huyết khác không có tế bào ung thư.

Giai đoạn 2a. Khối u còn khu trú, nhưng có thể không dễ dàng loại bỏ bằng phẫu thuật.

Giai đoạn 2b. Khối u còn khu trú và có thể có hoặc không dễ dàng loại bỏ bằng phẫu thuật. Hạch bạch huyết cùng bên không kết nối trực tiếp với u và đối bên kết nối vào khối u có chứa các tế bào ung thư.

Giai đoạn 3: khối u đã lan tràn vào các cơ quan và các cấu trúc xung quanh, nhưng vẫn chưa lan tràn đến những vùng xa của cơ thể. Không thể loại bỏ hoàn toàn khối u thông qua phẫu thuật.
Giai đoạn 4: Bệnh đã lan tràn đến các hạch bạch huyết xa, xương, tuỷ xương, gan, da hoặc các cơ quan khác.
Giai đoạn 4S: Bệnh còn khư trú [như là trong giai đoạn 1, 2A hoặc 2B] và đã bắt đầu lan tràn đến gan, da hoặc đến một phạm vi nhất định của tuỷ xương [giai đoạn này được giới hạn ở trẻ em dưới 1 tuổi].

 Theo thống kê hơn 50% bệnh nhân có biểu hiện di căn [giai đoạn 3 và 4] ở thời điểm chẩn đoán, 20-25% khối u còn khu trú [giai đoạn 1], 15% có phần mở rộng trong khu vực [giai đoạn 2], và khoảng 7% trong giai đoạn 4s.

6. Điều trị          Việc điều trị u nguyên bào thần kinh phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tuổi và bàn chất của u. Phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 2 của bệnh. Bệnh nhân với giai đoạn 3 và 4 của bệnh thường được điều trị bằng hoá chất để khối u nhỏ lại cho phép cắt bỏ hoàn toàn khối u hơn sau đó. Ghép tuỷ được sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao di căn tuỷ xương.

Phẫu thuật

Phẫu thuật là phường pháp chính trong điều trị U nguyên bào thần kinh.

Đối với những khối u khu trú [khối u ở giai đoạn 1 và 2] phẫu thuật là phương pháp tối ưu có thể giúp loại bỏ hoàn toàn khối u. Nếu khối u ban đầu quá to khó lấy ra được an toàn [khối u giai đoạn 3 và 4], việc điều trị hoá chất sẽ được thực hiện để làm cho khối u co nhỏ lại trước khi phẫu thuật.

Điều trị hoá chất
         Nếu như khối u đã lan tràn vào lúc chẩn đoán, hoặc là có dấu hiệu nguy cơ cao dựa trên kết quả sinh học của khối u thì việc điều trị hoá chất là cần thiết giúp cho khối u nhỏ lại tạo điều kiện cho phẫu thật cắt bỏ khối u sau đó. Điều trị hoá chất là sử dụng các thuốc chống ung thư [gây độc tế bào] để tiêu diệt các tế bào ung thư. Việc điều trị này thường được áp dụng qua đường tiêm và đường truyền vào tĩnh mạch. Số đợt điều trị hoá chất trước và sau phẫu thuật tuỳ thuộc vào giai đoạn và bản chất của khối u.

Xạ trị          Nếu u nguyên bào thần kinh đã lan tràn đến một vài phần của cơ thể hoặc là có độ nguy cơ cao, phương pháp xạ trị bên ngoài có thể được áp dụng. 

Điều trị ở trẻ em dưới 1 tuổi 

         U nguyên bào thần kinh là một typ ung thư bất thường bởi vì trẻ em nhỏ tuổi [dưới 12 tháng tuổi] có thể có những khối u có “nguy cơ thấp”. Bệnh giai đoạn 4S có thể tự nó trở nên tốt hơn. Đối với những trẻ em rất nhỏ tuổi này, việc điều trị tối thiểu hoặc thậm chí không cần điều trị có thể được đặt ra. Bệnh nhi sẽ chỉ cần được theo dõi một cách cẩn thận trong vài năm sau đó. Khối u sẽ thường tự biến mất hoàn toàn hoặc là có thể phát triển thành một khối u không phải ung thư [lành tính] được gọi là u hạch thần kinh.          Các u hạch thần kinh thường là không có hại và sẽ không gây ra bất cứ vấn đề nào hoặc không cần đến bất cứ loại điều trị nào.          Hầu hết [86 – 95%] trẻ em dưới 12 tháng tuổi có u nguyên bào thần kinh được chữa khỏi.

Kết quả điều trị

Kết quả điều trị phụ thượng vào tuổi, giai đoạn bệnh, đặc điểm mô bệnh học của u

Theo tuổi: tỷ lệ sống 5 năm kể từ chẩn đoán là khoảng 90% đối với trẻ dưới 1 tuổi, 68% cho trẻ em từ 1-4 tuổi, và 52% cho trẻ em từ 5 – 9 tuổi và 66% trẻ em từ 10 -14 tuổi [2].Theo giai đoạn: với các khối u ở giai đoạn 1 tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 100%, ở giai đoạn 2 tỷ lệ này là hơn 95%, ở giai đoạn 3 nếu khối u được loại bỏ hoàn toàn thì tỷ lệ này hơn 80%, nếu khối u không được lại bỏ hết thì tỷ lệ này chỉ hơn 40%. Ở giai đoạn 4 tỷ lệ này chỉ khoảng 1/3[1].

7. Theo dõi
         Sau điều trị bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ để đánh giá sự đáp ứng điều trị và sự tái phát của u. Thăm khám lâm sang, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh trong mỗi lần thăm khám là cần thiết để đánh giá điều trị.

8. PGS Trần Ngọc Sơn là chuyên gia hàng đầu Việt Nam trong phẫu thuật điều trị bệnh lý u bướu ở trẻ em. Để được tư vấn phẫu thuật xin vui lòng liên hệ ĐT: 0974184568 hoặc cho trẻ tới khám tại phòng khám ngoại nhi BV Đa khoa Xanh Pôn.

9. Tài liệu tham khảo:

1. Edward Kiely. Neuroblastoma. Operative pediatric surgery. Edited by McGraw-Hill. Mosby 2014, pp. 707-715
2. Horner MJ, Ries LA, Krapcho M, et al.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2009. Also available online. Last accessed August 19, 2016. [Reference list]

Việc chăm sóc cho một trẻ em mắc ung thư không chỉ dừng lại khi việc điều trị ban đầu đã hoàn tất mà phải tiếp tục kiểm tra để đảm bảo rằng ung thư không tái phát, điều trị bất kỳ tác dụng phụ nào và theo dõi sức khỏe toàn diện của trẻ. Những công việc đó được gọi là chăm sóc theo dõi sau điều trị. Tất cả trẻ em điều trị ung thư, bao gồm cả u nguyên bào thần kinh, cần được chăm sóc theo dõi sau điều trị suốt đời.

Chăm sóc theo dõi trẻ có thể gồm khám lâm sàng thường xuyên, xét nghiệm hoặc là cả hai. Các bác sĩ muốn theo dõi sự hồi phục của trẻ trong nhiều tháng và nhiều năm tiếp theo. Việc chăm sóc theo dõi sau điều trị u nguyên bào thần kinh dựa vào trẻ thuộc nhóm nguy cơ nào:

• U nguyên bào thần kinh nguy cơ thấp hoặc trung bình. Trẻ được đánh giá mỗi 3 đến 6 tháng kéo dài cho đến 24 tháng sau khi kết thúc điều trị, phụ thuộc trẻ đã được điều trị bằng phương pháp nào, tuổi bệnh nhân và các yếu tố khác. Sau đó, trẻ sẽ được đánh giá ít nhất mỗi năm một lần.
• Nguy cơ cao, u nguyên bào thần kinh tiến triển. Chăm sóc theo dõi được quyết định theo hướng cá thể hóa. Việc kiểm tra được thực hiện vài tháng một lần trong 2 đến 3 năm sau khi kết thúc điều trị để xem bệnh có tái phát hay trở nặng hơn không.

Theo dõi tái phát

Một trong những mục tiêu của chăm sóc theo dõi sau điều trị là đánh giá tái phát. Ung thư tái phát vì có những vùng nhỏ của tế bào ung thư trong cơ thể có thể vẫn chưa bị phát hiện. Theo thời gian, các tế bào này có thể gia tăng số lượng cho đến khi chúng thể biểu hiện trên kết quả xét nghiệm hoặc gây ra các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng.

Trong suốt quá trình chăm sóc theo dõi, một bác sĩ nắm rõ bệnh sử của con bạn có thể đưa ra cho bạn những thông tin cá nhân về nguy cơ tái phát. Bác sĩ sẽ hỏi những câu hỏi cụ thể về tình trạng sức khỏe của trẻ. Một số trẻ có thể được xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm hình ảnh như là một phần của việc chăm sóc theo dõi thường xuyên. Tuy nhiên, lựa chọn xét nghiệm nào phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm loại và giai đoạn ung thư được chẩn đoán ban đầu và các điều trị đã được thực hiện.

Những sự tự suy đoán khi làm xét nghiệm theo dõi hoặc chờ kết quả xét nghiệm có thể gây thêm căng thẳng cho bạn hoặc thành viên gia đình.

Kiểm soát tác dụng phụ dài hạn và muộn của ung thư ở trẻ em

Đôi khi, tác dụng phụ có thể kéo dài sau giai đoạn điều trị ban đầu. Chúng được gọi là tác dụng phụ dài hạn. Ngoài ra, các tác dụng phụ khác được gọi là tác dụng muộn có thể phát sinh sau nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau điều trị. Các tác dụng phụ muộn có thể xảy ra ở bất kỳ đâu trong cơ thể và bao gồm các vấn đề về thể chất, như các vấn đề về tim phổi và ung thư thứ phát. Các vấn đề về cảm xúc và nhận thức [trí nhớ, suy nghĩ và chú ý], cũng như lo lắng, trầm cảm và khó khăn trong học tập.

Dựa trên loại điều trị mà trẻ nhận được, bác sĩ sẽ quyết định khám và xét nghiệm nào là cần thiết để kiểm tra tác dụng phụ dài hạn và khả năng mắc ung thư thứ phát. Bác sĩ có thể đề nghị các xét nghiệm sàng lọc cần thiết. Chăm sóc theo dõi cũng nên giải quyết những vấn đề liên quan đến chất lượng sống của trẻ, bao gồm mọi mối quan tâm về phát triển hoặc cảm xúc…

Các tác dụng phụ dài hạn hoặc tác dụng phụ muộn có thể có của điều trị u nguyên bào thần kinh bao gồm:

• Vấn đề về tim mạch. Nếu con bạn đã dùng doxorubicin trong quá trình hóa trị, trẻ có thể có nguy cơ mắc các vấn đề về tim, bao gồm suy cơ tim. Bác sĩ có thể đề nghị các xét nghiệm hình ảnh tim bằng siêu âm tim [echocardiogram] hoặc các xét nghiệm khác, cũng như đo điện tâm đồ [ECG] và theo dõi huyết áp. Nguy cơ của những vấn đề này liên quan đến tổng liều doxorubicin đã dùng, nhưng nguy cơ cũng tăng lên nếu trẻ được xạ trị ở vùng ngực.
• Vấn đề về thính lực. Nếu con bạn đã dùng cisplatin hoặc carboplatin, một tác dụng phụ có thể xảy ra là giảm thính lực. Kiểm tra thính lực được khuyến cáo sau khi kết thúc điều trị, và sau đó mỗi năm một lần nếu kết quả kiểm tra cho thấy có vấn đề về thính lực.
• Vấn đề về thận. Nếu con bạn đã dùng cisplatin hoặc ghép tủy xương/ tế bào gốc, bác sĩ sẽ theo dõi chức năng thận bằng các xét nghiệm máu và nước tiểu nhất định như là một phần của việc kiểm tra hàng năm. Có thể cần thêm các xét nghiệm khác nếu kết quả kiểm tra cho thấy có vấn đề.
• Thay đổi nội tiết tố. Nếu trẻ được xạ trị, bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu sẽ theo dõi sự tăng trưởng và phát triển hàng năm và đánh giá con bạn có bị dậy thì muộn ở tuổi 12 [bé gái] hoặc 14 [bé trai] thông qua xét nghiệm máu.
• Ung thư khác. Trẻ em được chẩn đoán mắc u nguyên bào thần kinh tăng khả năng phát sinh các ung thư khác. Bác sĩ sẽ theo dõi trẻ về các bệnh ung thư thứ phát bằng các xét nghiệm và khám lâm sàng. Có thể cần thêm các xét nghiệm khác nếu kết quả kiểm tra cho thấy có vấn đề.

Chăm sóc theo dõi sau xạ trị

Trẻ em đã được xạ trị có thể có nguy cơ mắc các bệnh ung thư khác, bao gồm:

• Ung thư vú. Nếu con bạn được xạ trị toàn thân hoặc xạ trị vào ngực, con bạn nên học cách tự kiểm tra vú một lần khi bé đến tuổi dậy thì và thực hiện chúng hàng tháng. Chụp nhũ ảnh thường xuyên có thể bắt đầu sớm ở tuổi trưởng thành, thay vì chờ đợi đến khi lớn tuổi hơn.
• Ung thư da. Bạn nên học cách kiểm tra da con của bạn và yêu cầu bác sĩ kiểm tra để phát hiện tình trạng bất thường trên da trong mỗi lần khám lâm sàng hàng năm.
• Ung thư khác. Điều quan trọng là trẻ em bị ung thư phải được chăm sóc y tế ban đầu một cách thường xuyên. Trao đổi với bác sĩ nếu bạn lo lắng về bất kỳ triệu chứng nào, đặc biệt là nếu trẻ bị đau liên tục hoặc xuất hiện một khối u ở khu vực được xạ trị.

Chăm sóc theo dõi sau ghép tế bào gốc/ ghép tủy xương

Trẻ em đã được ghép tủy xương hoặc ghép tế bào gốc có thể có các tác dụng phụ muộn. Các tác dụng phụ muộn có thể bao gồm:

• Các vấn đề về tuyến giáp, thận, phổi và hoạt động của tim
• Vấn đề về tăng trưởng
• Vấn đề chống chọi nhiễm trùng
• Tăng nguy cơ mắc các bệnh ung thư khác
• Vấn đề về nội tiết tố và khả năng sinh sản
• Mất thính lực

Bởi vì những vấn đề đó có thể xảy ra, điều rất quan trọng đối với trẻ em được điều trị bằng ghép tế bào gốc là phải được tiêm chủng và làm vài xét nghiệm nhất định hàng năm. Chúng có thể bao gồm:

• Xét nghiệm tim, chẳng hạn như siêu âm tim và điện tim [ECG]
• Xét nghiệm hô hấp, chẳng hạn như đo chức năng hô hấp [PFT]
• Xét nghiệm máu kiểm tra chức năng của thận, gan và tuyến giáp
• Nồng độ kháng thể, như IgG
• Kiểm tra thính lực, nếu cần
• Khám mắt, nếu trẻ được xạ trị vào đầu hoặc xạ trị toàn thân
• Khám răng
• Xét nghiệm máu để đánh giá nồng độ hormone, chẳng hạn như testosterone, estrogen và hormone tăng trưởng
• Nếu cần thiết, gửi khám bác sĩ nội tiết
• Khám phụ khoa cho bé gái
• Tiêm chủng theo chỉ dẫn của chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Khuyến nghị về chăm sóc theo dõi lâu dài

Nhóm Ung thư trẻ em đã nghiên cứu các tác động về thể chất và tâm lý mà những người sống sót sau ung thư thời thơ ấu phải đối mặt. Dựa trên những nghiên cứu này, Nhóm Ung thư Trẻ em đã đưa ra các khuyến cáo về chăm sóc theo dõi lâu dài cho trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên sống sót sau ung thư có thể tìm thấy trên trang web riêng: www.survivocateguferences.org

Lưu giữ hồ sơ sức khỏe cá nhân của trẻ

Bạn được khuyến khích nên tổ chức và lưu giữ hồ sơ cá nhân về thông tin y tế của trẻ. Bác sĩ sẽ giúp bạn tạo hồ sơ này. Bằng cách đó, khi đứa trẻ bước vào tuổi trưởng thành, nó có một tiền sử rõ ràng, bằng văn bản về chẩn đoán, phương pháp điều trị được đưa ra, và lời khuyên của bác sĩ về kế hoạch chăm sóc theo dõi. ASCO [Hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ] cung cấp các biểu mẫu để theo dõi quá trình điều trị ung thư mà con bạn nhận được và xây dựng kế hoạch chăm sóc sống sót khi điều trị kết thúc.

Một số trẻ tiếp tục gặp bác sĩ ung thư của mình, trong khi những trẻ khác quay trở lại với sự chăm sóc của bác sĩ gia đình hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác. Quyết định này phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm loại và giai đoạn ung thư, tác dụng phụ, luật bảo hiểm y tế và sở thích cá nhân của gia đình. Trao đổi với đội ngũ y tế về sức khỏe của trẻ và việc tiếp tục chăm sóc theo dõi sau điều trị trong tương lai.

Nếu một bác sĩ không liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc ung thư của con bạn chịu trách nhiệm chăm sóc theo dõi sau điều trị, hãy nhớ chia sẻ bản tóm tắt điều trị ung thư và kế hoạch chăm sóc với bác sĩ, và với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong tương lai. Chi tiết về phương pháp điều trị ung thư cụ thể được áp dụng rất có giá trị đối với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, những người sẽ chăm sóc con bạn trong suốt cuộc đời.

Bạn có thể tìm hiểu thêm về vấn đề này qua bài viết U nguyên bào thần kinh ở trẻ em

Tài liệu tham khảo

//www.cancer.net/cancer-types/neuroblastoma-childhood/follow-care