Hớng dẫn sử dụng một số mẫu phiếu y học thuộclĩnh vực của Y tá điều dỡng trong bệnh việnTheo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28.9.2001đặt vấn đềHSBA và các mẫu phiếu y học là tài liệu chuyên môn nóđợc sử dụng- Ghi chép các thông tin về diễn biến bệnh tật của ngời bệnh,các phơng pháp điều trị và chăm sóc- Thông tin giữa những ngời cùng tham gia công tác chăm sócvà điều trị- Làm tài liệu học tập và NCKH- Làm cơ sở pháp lý để xem xét trách nhiệm của cán bộ y tếkhi có khiếu kiện và là tài liệu để nghiên cứu khoa học.Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28.9.2001, có qui địnhmột số mẫu phiếu liên quan trực tiếp đến công tác y tá-điều dỡng. Trong đó có:- Phiếu chăm sóc.- Phiếu theo dõi chức năng sống- Phiếu truyền dịch.- Phiếu công khai thuốc cho ngời bệnh.Nhận xét của Phòng YT- ĐD Vụ Điều TrịQua kiểm tra thực tế các bệnh viện[1] Ghi chép để đối phó[2] Ghi cha kịp thời ngay sau khi theo dõi hoặc chăm sóc: Y tá-Điều dỡng viên thờng cuối buổi hoặc cuối ngày mới ghi và tập trung ởbàn quầy để ghi nên không có thời gian chăm sóc ngời bệnh.[3] Chất lợng ghi phiếu cha cao, ví dụ phần thực hiện Y lệnh trongphiếu chăm sóc [cột 4]: ghi những thông tin trùng lặp với ghi chépcủa bác sĩ, hoặc sao chép lại y lệnh thuốc thực hiện mà cha ghi đủcác hoạt động chăm sóc của bản thân ngời điều dỡng, điều nàylàm cho ĐD ghi chép quá nhiều, thông tin ít có giá trị cho BS.[4] Các bác sĩ ít đọc các thông tin điều dỡng ghi trong phiếu chăm sóc.[5] Nhiều đơn vị ý thức đợc vai trò cần thiết của HSBA, một số đơn vịsau khi gặp những sai sót trong chuyên môn và khi phải tra cứu lạiHSBA mới thấy rõ vai trò quan trọng của việc ghi chép HSBA nênrất chú trọng đến chất lợng ghi chép. Những đơn vị này đã tổ chứcnhững lớp tập huấn, hội thảo chuyên đề về ghi chép HSBA, bìnhbệnh án thậm trí đề xuất thêm một số biểu mẫu mới phù hợp vớichuyên khoa.Hớng dẫn phiếu chăm sóc[ trang 127]Phiếu chăm sóc theo qui định hiện nay của Bộ Y tế giống nhmẫu đã ban hành năm 19991.Mục đích sử dụng Phiếu chăm sóc :[1] Để ghi lại diễn biến của ngời bệnh mà ngời ĐD nhậnbiết đợc và xử trí, chăm sóc của ngời ĐD trên ngời bệnh[2] Để thông tin giữa cán bộ y tế với nhau[3]Để làm tài liệu nghiên cứu, học tập[4]Để làm tài liệu pháp lý khi cần.2.Nguyên tắc ghi chép:[1] Ghi kịp thời: ngay sau khi chăm sóc theo dõi hoặc xửtrí.[2] Ghi đầy đủ nhng ngắn gọn[3] Ghi trung thực và chính xác[4] Kiểm tra ngay các thông số khác biệt với nhận xét củabác sĩ.MS: 09/BV-01Sở Y tế: ...........................Phiếu chăm sóc Số vào viện ........BV: ..................................Y tá [điều dỡng] ghiPhiếu số:......Khoa: ...........................- Họ tên ngời bệnh: ...................................... Tuổi: ................Nam/ Nữ................................- Số giờng: ......... Buồng: ................................Chẩn đoán................................................NgàyGiờ,phútTheo dõi diễn biếnNguyên tắc ghi:1.Ghi kịp thời2. Trung thực, chính xác,3.Ngắn gọn, không trùng4.Kiểm tra lại thông tinnếu khác biệt với BSThực hiện y lệnh/ chăm sócKý tênNội dung ghi:1.Chăm sóc2.Xử trí3.Đ.giá kết quả4.Thực hiện y lệnhGhitênNgµyGiê,phótTheo dâi diÔn biÕnHíng dÉn: In khæ A4 däc, 2 mÆtThùc hiÖn y lÖnh/ ch¨m sãcKý tªnHớng dẫn ghi chép Phiếu chăm sóc[trang 129]Mục đích sử dụng Phiếu chăm sóc:1. Là phiếu dùng để ghi diễn biến của ngời bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện cácy lệnh về điều trị của y tá [điều dỡng].2. Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các y tá [điều dỡng] và giữa y tá [điều dỡng]với bác sĩ điều trị.3. Là tài liệu pháp lí để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vị chức năng vànhiệm vụ của y tá [điều dỡng].Nguyên tắc chung:1. Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho ngời bệnh.2. Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệmcủa y tá [điều dỡng].3. Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu [phiếu theo dõichức năng sống] sẽ không ghi lại trên phiếu này.4. Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu y tá [điều dỡng] pháthiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.Hớng dẫn ghi Phiếu chăm sóc1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà ngời ytá [điều dỡng] theo dõi hoặc chăm sóc ngời bệnh.2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thờng của ngờibệnh mà ngời y tá [điều dỡng] theo dõi đợc. Kể cả những than phiền, kiến nghị củangời bệnh.3. Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc:- Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc [tắm, vệ sinh, thay đổi t thế, chămsóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hớng dẫn ngời bệnh...].- Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm viquyền hạn, trách nhiệm của y tá [điều dỡng] sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bácsĩ hoặc các xử trí thông thờng [thay băng, đắp khăn chờm lạnh khi ngời bệnh sốtcao...]- Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu cónh: sau khi hút làm thông đờng mũi miệng ngời bệnh thấy dễ thở hơn...- Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơbệnh án. Các y lệnh thờng quy đợc ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉcần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệtđộ, huyết áp, nhịp thở trớc, trong và kết thúc truyền, khối lợng dịch đã truyền vànhững bất thờng xẩy ra trong suốt quá trình truyền dịch.4. Cột kí tên: Y tá [điều dỡng] ghi rõ tên của mình đủ để mọi ngời nhận dạng đợc chữkí.5. Đối với ngời bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thờng xuyên về những diễn biếnbệnh của ngời bệnh. Đối với ngời bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trongngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của ngờibệnh nặng hoặc có diễn biến bất thờng.Hớng dẫn sử dụng và bảo quảnphiếu theo dõi chức năng sống[ trang 130]Nhận xét:[1] Theo dõi thờng qui hiện nay ở các bệnh viện chủ yếu tập trungvào nhiệt độ và mạch. Trong khi đó Bộ y tế quy định theo dõi thờng qui bao gồm mạch, nhiệt độ, nhịp thở và huyết áp.[2] Các phiếu theo dõi chức năng sống của các khoa đợc lu trongbệnh án. Trong khi đó Bộ Y tế qui định treo tại đầu giờng cùngphiếu truyền dịch và Phiếu công khai thuốc.[3] Hiện nay theo dõi thờng qui hàng ngày ghi vào phiếu theo dõichức năng sống. Khi ngời bệnh nặng cần theo dõi hàng giờ lạighi vào phiếu chăm sóc . Theo hớng dẫn của Bộ có thể dùngchung Phiếu theo dõi chức năng sống để vừa theo dõi thờng quivà vừa ghi theo dõi lúc cấp cứu.Sở y tếBệnh việnKhoa: Phiếu theo dõi chức năng sốngMS: 10/BV-01Số vào viện:..Họ tên ngời bệnh: ......................................................Tuổi: ............... Giới: .............................Số giờng: .. Buồng: ..............Chẩn đoán: .............................................................................Ngày, thángMạchL/ph160140Nhiệtđộ C414012039100388037603640351. Huyết áp[mmHg]2 Cân nặng[Kg]3 Nhịp thở[lần/phút]45Ký và ghitên11/312/313/314/3121518212415/3Các Phiếu treo tại đầu giờng:* TD Ch.năng sống* Phiếu truyền dịch* Công khai thuốc16/317/3Sở y tếMS: 10/BV-01Bệnh việnvào viện:Phiếu theo dõi chức năng sống SốKhoa: ..- Họ tên ngời bệnh: ......................................................................Tuổi: .................... Giới: ............................- Số giờng: .. Buồng: ...........................................................................................................................- Chẩn đoán: .......................................................................................................................................................Ngày, tháng 11/312/313/314/315/3MạchL/phNhiệtđộ C120391003880376036403516014012151821244140Theo dõi thờng quiTheo dõi Bấtthờng1. Huyết áp[mmHg]2 Cân nặng[Kg]3 Nhịp thở[lần/phút]45Ký và ghitênHớng dẫn sử dụng và bảo quảnPhiếu truyền dịch[ trang 145]Phiếu này khác với Phiếu năm 1999 là không còn cột theo dõi chức năngsống. Phần theo dõi sẽ đợc ghi vào Phiếu chăm sóc.Phiếu truyền dịch đợc ban hành năm 1999:- Phiếu truyền dịch cũ phù hợp với những trờng hợp truyền dịch với khối lợng lớn trong một ngày, có thể theo dõi đợc tổng dịch truyền trong ngày.- Phiếu khổ lớn nên không gắn đợc vào chai nh qui định trớc 1999.- Phần theo dõi trong quá trình truyền dịch của phiếu này gây lúng túngcho điều dỡng vì phải ghi diễn biến mạch, nhiệt độ, HA trong quá trìnhtruyền dịch vào phiếu này đồng thời ghi cả vào phiếu chăm sóc.Phiếu truyền dịch lần này:- Phiếu lần này phát huy u điểm của phiếu cũ: khổ giấy nh cũ, quay dọcnên ghi đợc nhiều ngày, qua phiếu tính đợc lợng dịch truyền trong ngày.- Phiếu này không qui định phải ghi kết quả theo dõi mạch, nhiệt độ, HAtrong quá trình truyền dịch, vì đã đợc qui định ghi trong phiếu CS.Sở Y tế: ..................................MS: 17/BV-01Phiếu theo dõiBV: .........................................Số vào viện: .......................Truyền dịchKhoa: ....................................Họ tên ngời bệnh: ................................................................Tuổi: .................... Nam/ Nữ.......Số giờng: .............. Buồng: ......................................................................................................................................Chẩn đoán: ...............................................................................................................................................................Ngày Tên dịch truyền/Hàm lợngtháng28/3Glucoza 5%Số lợng500Hớng dẫn: - Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.Lô/ Số Tốc độsản xuất giọt/ph30- In khổ A4 dọc. Mẫu này cài ở bảng đầu giờng.Thời gianbắtđầu9.20kếtthúc14.20BS chỉ địnhYT [ĐD ]thực hiệnBS Quốc TuấnHoaHớng dẫn sử dụng và bảo quảnphiếu công khai thuốc[trang 209]Nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngời bệnh, hầu hết các BV đã tựnghiên cứu thực hiện công khai thuốc dới nhiều hình thức:- Thông báo trên bảng hàng ngày của khoa hoặc thông báo 23 ngày một lần bằng hoá đơn- NB ký vào sổ thực hiện y lệnh thuốc mỗi sau khi đợc dùngthuốc.- Dùng phiếu công khai in sẵn.Phiếu công khai thuốc đợc Bộ Y tế qui định hiện nay:- Là mẫu chung, thống nhất- Công khai thuốc hàng ngày về số khoản, số lợng mỗi khoản.- NB hoặc ngời nhà kỹ hàng ngày.- Bảng này đợc để công khai kẹp đầu giờng cùng với phiếu Theodõi chức năng sống và Phiếu theo dõi truyền dịchSở Y tếMS:18D/BV-01BV:.. .. .. .. .. .. ..Phiếu công khai thuốcSố:.. .. .. .. .. .. .. .. ..Khoa:.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. ... ...Họ tên ngời bệnh: :.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. ... ... .. .. .. .. Tuổi:.. .. .. .. ..Giới:.. .. .. .. .. .. .. ..Số giờng:... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Buồng .. ... .. ... ... .. .. .. ..Ngày vào viện:.. .. ../.. .. ../ .. .. .. ..Chẩn đoán:.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Ngày ra viện:.. .. .. ./.. .. ../.. .. .. ..SốTTTên thuốc, hàm lợngĐơn vịNgày, thángTổng sốđơn giáThành tiềnGhi chúTổng số khoản thuốc dùngNgời bệnh/Ngời nhà ký tênHớng dẫn sử dụng: - Ngời bệnh ký tên mỗi ngày.- Y tá [điều dỡng] cộng số khoản thuốc dùng mỗi ngày trớc khi ngời bệnh ký tên- Bảng này để công khai, kẹp tại đầu giờng ngời bệnh13