Bài báo này tóm tắt các hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Anh cho Chăm sóc Nội trú về quản lý nhiễm toan ceton; có tại //abcd.care/resource/management-diabetic-ketoacidosis-dka-adults. Tài liệu nêu rõ rằng khi một người từ 16-18 tuổi được đội ngũ nhi khoa chăm sóc thì nên sử dụng hướng dẫn dành cho trẻ em và nếu họ được chăm sóc bởi đội người lớn thì nên sử dụng hướng dẫn này. Hướng dẫn có tính đến bằng chứng mới về việc sử dụng phiên bản trước của tài liệu này, đặc biệt là tỷ lệ hạ đường huyết và hạ kali máu cao, và khuyến cáo rằng khi nồng độ glucose giảm xuống dưới 14 mmol / L, làm giảm tốc độ truyền insulin từ 0,1 xuống 0,05 đơn vị /kg / h nên được xem xét. Hơn nữa, một phần mới đã được thêm vào để giải quyết việc sử dụng SGLT-2 có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm ceton máu đẳng đường huyết. Việc quản lý tình trạng nhiễm toan ceton ở những người bị suy thận giai đoạn cuối hoặc đang chạy thận nhân tạo cũng được đề cập.
Có gì mới?
- Nhiễm toan ceton vẫn là một tình trạng có thể đe dọa tính mạng. Phiên bản trước của hướng dẫn này đã được sử dụng rộng rãi trên khắp Vương quốc Anh và các nơi khác. Tuy nhiên, bằng chứng về sự phổ biến của hạ đường huyết và hạ kali máu cho thấy rằng cần phải thay đổi.
- Hướng dẫn này nêu rõ rằng khi một bệnh nhân từ 16–18 tuổi được đội ngũ nhi khoa chăm sóc thì nên sử dụng hướng dẫn dành cho trẻ em và nếu họ được chăm sóc bởi đội người lớn thì nên sử dụng hướng dẫn này.
- Hướng dẫn cập nhật này hiện khuyến nghị xem xét giảm tốc độ truyền insulin từ 0,1 xuống 0,05 đơn vị / kg / giờ khi đường huyết giảm xuống dưới 14 mmol / L.
- Các phần mới đã được thêm vào để giải quyết vấn đề nhiễm toan ceton trong máu khi sử dụng thuốc ức chế SGLT-2, đái tháo đường týp 2 dễ bị nhiễm ceton và nhiễm toan ceton ở những người bị suy thận giai đoạn cuối hoặc đang lọc máu.
1. GIỚI THIỆU
Kể từ khi được xuất bản lần đầu tiên vào năm 2010, hướng dẫn này và bản cập nhật được xuất bản vào năm 2013 đã được áp dụng hoặc điều chỉnh rộng rãi trên toàn Vương quốc Anh và các khu vực khác trên thế giới. Nó thường được coi là tiêu chuẩn chăm sóc. Cùng với hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ [ADA],1 đây vẫn là một trong những hướng dẫn được trích dẫn thường xuyên nhất về quản lý nhiễm toan ceton. Đến năm 2018, phiên bản gốc đã được truy cập, đọc hoặc tải xuống hơn 100.000 lần từ các trang web của ABCD và Diabetes UK. Ngoài ra, phiên bản ngắn gọn được xuất bản vẫn nằm trong top 10 bài báo được tải xuống nhiều nhất từ trang web Y học Đái tháo đường trong nhiều năm. Tài liệu này đã giới thiệu một sự thay đổi từ quản lý rối loạn chuyển hóa dựa trên glucose sang dựa trên ceton. Mặc dù gây tranh cãi vào thời điểm đó, nhưng điều này đã dẫn đến việc giải quyết nhiễm toan ceton nhanh hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn trong các cuộc kiểm tra lặp lại.
Khi nó được viết lần đầu tiên, trong khi hầu hết các lời khuyên đều dựa trên bằng chứng, một số khuyến nghị dựa trên sự đồng thuận. Họ dựa trên kinh nghiệm chung của nhóm viết. Kể từ đó, đã có thêm nhiều bằng chứng cho thấy không chỉ nhiều khuyến nghị trong số đó là phù hợp mà còn một số khuyến nghị có thể cần được sửa đổi.
Ấn bản mới này nhằm cập nhật hướng dẫn sử dụng bằng chứng đã có sẵn. Ở những nơi khác, các thay đổi đã được đề xuất dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia. Những điều này được đánh dấu trong phần các khu vực gây tranh cãi.
Các phiên bản tóm tắt của hướng dẫn được thể hiện trong Hình 1 và cả Hình 2 trong các tài liệu bổ sung.
1.1 Chẩn đoán nhiễm toan ceton
Tất cả những điều này phải hiện diện để chẩn đoán:
‘D’ – nồng độ đường huyết [BG] > 11,0 mmol / L hoặc được biết là mắc bệnh đái tháo đường.
‘K’ – nồng độ ceton trong mao mạch hoặc trong máu > 3.0 mmol / L hoặc ceton niệu đáng kể [≥ 2+ trên que nước tiểu tiêu chuẩn].
‘A’ – nồng độ bicarbonate < 15,0 mmol / L và / hoặc pH tĩnh mạch < 7,3.
Định nghĩa ADA hơi khác và nó cũng sử dụng khoảng trống anion như một phần của tiêu chuẩn chẩn đoán để đánh giá mức độ nghiêm trọng.1 Phương trình phổ biến nhất để tính khoảng trống anion là [[Na + ] + [K + ]] – [[Cl – ] + [HCO 3 – ]]. Đã có một cuộc gọi để cập nhật hướng dẫn ADA. 2
1.2 Cơ sở lý luận cho thực hành hiện nay
1.2.1 Ceton và nhiễm toan
Với sự hiểu biết sâu sắc hơn về sinh lý và hóa học axit-bazơ, hiện nay người ta đã khẳng định rõ rằng đo khí máu tĩnh mạch cùng với đo ceton mao mạch và đo glucose là chìa khóa để hướng dẫn xử trí nhiễm toan ceton.
Dữ liệu từ một cuộc khảo sát quốc gia được thực hiện vào năm 2014 tại Vương quốc Anh cho thấy rằng 76% các cơ sở có khả năng đo nồng độ ceton bằng cách sử dụng xét nghiệm tại điểm chăm sóc. 3 Báo cáo năm 2020 của NaDIA 2019 [National Inpatient Diabetes Audit] cho thấy 71,3% hoặc bệnh viện sử dụng máy đo đường huyết từ xa [remote/networked glucose meters]. 4 Diabetes UK cũng khuyến nghị sử dụng máy theo dõi glucose và ceton từ xa trong báo cáo năm 2018 của họ có tựa đề ‘Làm cho các bệnh viện an toàn cho người bị bệnh đái tháo đường’. 5
1.2.2 Nhiễm toan ceton đẳng đường huyết [euglycaemic ketoacidosis]
Đây là sự phát triển của nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion, ceton huyết [> 3.0 mmol / L] hoặc ceton niệu đáng kể [từ 2+ trở lên trên que nước tiểu tiêu chuẩn] ở những người được biết là mắc bệnh đái tháo đường nhưng glucose vẫn bình thường hoặc không tăng đặc biệt. Cải thiện giáo dục cho những người bị bệnh đái tháo đường với tăng theo dõi đường huyết và ceton mao mạch tại nhà đã dẫn đến điều trị một phần nhiễm toan ceton trước khi nhập viện với mức BG thấp
hơn khi vào viện. Tình trạng này được điều trị giống hệt như nhiễm toan ceton tăng đường huyết.
- Bắt đầu ngay lập tức glucose 10% ở 125 ml / h vì glucose 150 15 [bất kỳ liều nào cao hơn mức này phải theo lời khuyên của Nhóm chuyên gia về bệnh đái tháo đường] Trọng lượng tính bằng kg Liều insulin mỗi giờ [đơn vị] 0,05 đơn vị / kg / h nếu glucose 150 7.5
Dịch truyền insulin được tạo thành từ 50 đơn vị insulin hòa tan trong 49,5 ml dung dịch natri clorid 0,9% [tức là 1 đơn vị / ml]. Bảng 2 hỗ trợ tính toán liều lượng insulin theo cân nặng:
Khi glucose giảm xuống