Cục Công nghệ thông tin trân trọng thông báo tới Quý độc giả được biết và mong rằng Cơ sở dữ liệu quốc gia về văn bản pháp luật sẽ tiếp tục là địa chỉ tin cậy để khai thác, tra cứu văn bản quy phạm pháp luật.
Trong quá trình sử dụng, chúng tôi luôn hoan nghênh mọi ý kiến góp ý của Quý độc giả để Cơ sở dữ liệu quốc gia về văn bản pháp luật được hoàn thiện.
Ý kiến góp ý xin gửi về Phòng Thông tin điện tử, Cục Công nghệ thông tin, Bộ Tư pháp theo số điện thoại 046 273 9718 hoặc địa chỉ thư điện tử banbientap@moj.gov.vn .
BỘ Y TẾ
Số: 44/2006/QĐ-BYT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2006
QUY?T Đ?NH C?A B? TRU?NG B? Y T?
QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí
và phòng lây nhiễm cúm A [H5N1] ở người
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A [H5N1] ngày 17, 18 tháng 11 và ngày 23, 24 tháng 12 năm 2006;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị;
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1
. Ban hành kèm theo Quyết định này "Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A [H5N1] ở người"
Điều 2
. "Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A [H5N1] ở người" áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công và tư nhân.
Điều 3
. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo. Bãi bỏ Quyết định số 37/2005/QĐ-BYT ngày 11/11/2005 ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi do vi rút".
Điều 4
. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
HƯỚNG DẪN
Chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A [H5N1] ở người
[Ban hành kèm theo Quyết định số 44/2006/QĐ-BYT
ngày 29 tháng 12 năm2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế]
Vi rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới với tỉ lệ tử vong cao. Có 3 týp vi rút cúm là A, B và C, trong đó vi rút cúm A và B hay gây bệnh trên người. Các chủng vi rút có thể thay đổi hàng năm.
Đã có nhiều nước trên thế giới có người bệnh nhiễm vi rút cúm týp A [H5N1] và có tỉ lệ tử vong cao. Ở nước ta đã có một số bệnh nhân nhập viện do cúm týp A chủng H5N1. Bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh, không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường và có tỷ lệ tử vong cao.
- CHẨN ĐOÁN
Dựa trên các yếu tố và triệu chứng sau:
1. Yếu tố dịch tễ: trong vùng có dịch cúm gia cầm trong vòng 2 tuần.
- Tiếp xúc gần với gia cầm bị bệnh [nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh v.v...]
- Tiếp xúc gần gũi với người bệnh: nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A [H5N1]
2. Lâm sàng:
Bệnh diễn biến cấp tính và có một số biểu hiện sau đây:
-
Sốt trên 38oC.
- Các triệu chứng về hô hấp
+ Ho khan hoặc có đờm, tức ngực, thở nhanh, tím tái...
+ Có thể có ran khi nghe phổi.
+ Diễn biến nhanh chóng tới suy hô hấp.
- Triệu chứng tuần hoàn:
+ Nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốc.
- Các triệu chứng khác
+ Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy.
+ Suy đa tạng.
3. Cận lâm sàng:
- X quang phổi [bắt buộc]: Tổn thương thâm nhiễm lan toả một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh. Nên chụp phổi 1 - 2 lần trong ngày ở giai đoạn cấp.
- Xét nghiệm:
- Công thức máu:Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.
- Độ bão hoà oxy máu [SpO2]: dưới 92%
- PaO2 giảm dưới 85 mmHg. Tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp [ALI], dưới 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển [ARDS].
- Chẩn đoán vi sinh vật:
- Vi rút:
+ Lấy bệnh phẩm:
. Ngoáy họng
. Lấy dịch tỵ hầu
. Lấy dịch phế quản
Bảo quản đúng quy cách và gửi sớm về nơi có điều kiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân.
+ Làm RT-PCR để xác định vi rút cúm A/H5
- Vi khuẩn:
+ Cấy máu ngay khi vào viện
+ Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản.
Sơ đồ chẩn đoán và xử trí cúm A [H5N1]: xem Phụ lục 1.
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh:
- Ca bệnh nghi ngờ: Khi có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Sốt 38oC trở lên
- Có một trong các triệu chứng hô hấp sau: ho, khó thở
- Có yếu tố dịch tễ.
- Ca bệnh có thể:
- Có tiêu chuẩn ca bệnh nghi ngờ
+ Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm
+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm
- Ca bệnh xác định: Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5 trên ca bệnh nghi ngờ hoặc có thể.
5. Phân độ lâm sàng:
Căn cứ vào:
- Mức độ thiếu oxy máu khi thở khí trời:
+ Ưu tiên theo dõi khí máu
+ Áp dụng rộng rãi đo SpO2
- Mức độ tổn thương phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi.
- Nặng:
- Khó thở, tím
- SpO2 65 mmHg
- Xquang phổi: thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.
Lưu ý: lâm sàng diễn biến rất nhanh vì vậy cần theo dõi sát.
6. Phân tuyến điều trị cúm A [H5N1]: xem Phụ lục 2.
II. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung:
- Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.
- Dùng thuốc kháng vi rút [oseltamivir] càng sớm càng tốt.
- Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2 >= 92%.
- Điều trị suy đa tạng [nếu có].
2. Điều trị suy hô hấp cấp:
Xử trí suy hô hấp trong cúm A [H5N1]: xem Phụ lục 5 và Phụ lục 6.
- Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30o – 45o
- Cung cấp ôxy:
- Chỉ định: Khi có giảm oxy hoá máu:
+ SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 65mmHg
+ Tăng công thở: thở nhanh, rút lõm ngực.
- Thở oxy qua gọng mũi: 1 - 5 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.
- Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6 - 12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 >92%.
- Thở oxy qua mặt nạ có túi: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.
- Thở CPAP:
- CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 92%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10 cmH2O.
- Thông khí nhân tạo:
-
Chỉ định:
+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu [SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O].
+ Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.
- Nguyên tắc thông khí nhân tạo:
Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6
Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP [xem Phụ lục 3]:
+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP được chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.
- Thông khí nhân tạo xâm nhập:
+ Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.
+ Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt từ 8 - 10 ml/kg, tần số 12 - 16 lần/phút, I/E = 1/2, PEEP=5 và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 >92%.
+ Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo tăng thán cho phép [Xem Phụ lục 4].
+ Với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm soát áp lực [PCV].
Quy trình thở máy trong viêm phổi do cúm A [H5N1] cho trẻ em: xem Phụ lục 7.
- Dẫn lưu hút khí màng phổi:
Khi có tràn khí màng phổi, phải dẫn lưu hút khí màng phổi.
3. Các biện pháp hồi sức khác
- Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo cân bằng vào ra, duy trì nước tiểu ở người lớn khoảng 1200 -1500 mL/ngày, chú ý tránh phù phổi [ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi, cân bệnh nhân...]. Nếu có điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và duy trì CVP không vượt quá 6,5 cmH2O. Nếu truyền quá 2 lít dung dịch tinh thể mà huyết áp vẫn không lên thì phải thay bằng dung dịch keo. Nơi có điều kiện nên duy trì albumin máu ở mức ≥ 35g/lít.
- Thuốc vận mạch: dựng sớm thuốc vận mạch, có thể dùng dopamine hoặc noradrenaline phối hợp với dobutamine để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg.
- Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi tiến hành thông khí nhân tạo tăng thán cho phép, duy trì pH ≥ 7,15.
- Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng [xem Phụ lục 8, Phụ lục 9]
- Ở những nơi có điều kiện có thể tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng.
4. Điều trị hỗ trợ
- Dùng corticosteroid:
- Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến triển. Có thể dùng 1 trong các thuốc sau đây:
+ methylprednisolon: từ 0,5 - 1 mg/kg/ngày ´ 7 ngày, tiêm tĩnh mạch.
hoặc
+ hydrocortisone hemisuccinate 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch
hoặc
+ depersolon 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch
hoặc
+ prednisolone 0,5 - 1mg/kg/ngày x 7 ngày, uống
Chú ý theo dõi đường máu, xuất huyết tiêu hoá
- Sốt: chỉ dùng paracetamol khi nhiệt độ trên 39oC.
- Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc:
- Dinh dưỡng:
+ Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng.
+ Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày.
+ Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
- Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế.
- Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm.
5. Điều trị kháng sinh:
- Thuốc kháng virút: oseltamivir [Tamiflu]:
Trẻ em từ 1 - 13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể: