Biểu hiện của bệnh thoái hóa chất trắng năm 2024

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) gây ra bởi sự tái hoạt hóa của virus JC. Bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, đặc biệt là những bệnh nhân nhiễm HIV. Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển dẫn đến mất myelin bán cấp và tiến triển ở hệ thần kinh trung ương, thiếu sót thần kinh đa ổ và tử vong, thường trong vòng 9 tháng. Chẩn đoán bằng MRI cộng với phân tích dịch não tủy bằng cách sử dụng thử nghiệm phản ứng chuỗi polymerase. Ở bệnh nhân AIDS, liệu pháp kháng retrovirus tích cực có thể làm chậm quá trình tiến triển, và bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch có thể cải thiện khi ngừng các thuốc đó. Dữ liệu hạn chế cho thấy việc điều trị bằng các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, kích hoạt đáp ứng miễn dịch với vi rút JC, đôi khi hữu ích. Điều trị chỉ mang tính hỗ trợ.

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển là do sự tái hoạt của vi rút JC, một loại vi rút papovavirus ở người phổ biến thường mắc phải trong thời thơ ấu và vẫn tiềm ẩn trong thận và có thể ở các vị trí khác (ví dụ: tế bào đơn nhân, thần kinh trung ương [CNS]). Virus được tái kích hoạt có ái tính đối với các tế bào thần kinh đệm ít nhánh.

Hầu hết các bệnh nhân phát triển PML đều có miễn dịch qua trung gian

Nguy cơ bệnh AIDS tăng lên khi lượng virus tăng; tỷ lệ hiện mắc của PML đã giảm do sử dụng rộng rãi các thuốc kháng retrovirus hiệu quả hơn.

Ngày càng có nhiều bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển xảy ra là một biến chứng của liệu pháp điều hòa miễn dịch. Các loại thuốc thường liên quan đến bao gồm

• Kháng thể đơn dòng natalizumab
• Liên hợp kháng thể-thuốc brentuximab vedotin

Nhưng bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển đã xảy ra ở những bệnh nhân dùng các loại thuốc khác (ví dụ, rituximab, fingolimod, dimethyl fumarate). Đo kháng thể trong huyết thanh đối với vi rút JC (chỉ số vi rút JC) có thể giúp đánh giá nguy cơ bị bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển ở bệnh nhân dùng natalizumab; nồng độ cao hơn cho thấy nguy cơ cao hơn.

Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển

Vụng về có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển. Liệt nửa người là triệu chứng phổ biến nhất. Thất ngôn, rối loạn phát âm, và bán manh cũng hay gặp. Tổn thương vỏ não đa ổ làm suy giảm nhận thức ở 2/3 bệnh nhân. Có thể biểu hiện thiếu sót về cảm giác, tổn thương tiêu não và thân não.

Đau đầu và các cơn co giật là hiếm gặp và thường xảy ra ở bệnh nhân AIDS.

Tiến triển nặng dần cho tới lúc tử vong, thường từ 1 đến 9 tháng sau khi các triệu chứng khởi phát.

• MRI
• Xét nghiệm dịch não tủy (CSF) để tìm DNA của vi rút JC

PML được nghĩ tới ở bệnh nhân có rối loạn chức năng não không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở những người có suy giảm hệ miễn dịch trung gian tế bào.

Chẩn đoán PML tạm thời được thực hiện bằng MRI có tiêm thuốc đối quang, cho thấy một hoặc nhiều tổn thương chất trắng trên hình ảnh T2. 5 đến 15% các tổn thương có ngấm chất đối quang, nhưng thường yếu và ở khu vực ngoại vi. CT có thể cho thấy những tổn thương giảm tỷ trọng thấp, không ngấm thuốc nhưng độ nhạy thấp hơn MRI.

CSF được phân tích bằng PCR tìm DNA của virus JC; kết quả dương tính cùng với các phát hiện tương thích trên chẩn đoán hình ảnh thần kinh gần như có giá trị khẳng định chẩn đoán. Phân tích thường quy CSF thường là bình thường.

Xét nghiệm huyết thanh học không có giá trị. Sinh thiết não định vị dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp chẩn đoán chính xác nhưng hiếm khi được thực hiện.

• Chăm sóc hỗ trợ

Điều trị bệnh não đa ổ tiến triển chủ yếu là hỗ trợ.

Ngừng thuốc ức chế miễn dịch có thể cải thiện lâm sàng. Tuy nhiên, những bệnh nhân ngưng sử dụng các thuốc này cũng có nguy cơ phát triển IRIS.

Nếu PML phát triển ở bệnh nhân dùng Natalizumab, một thuốc điều hoà miễn dịch khác hoặc thuốc ức chế miễn dịch, nên ngưng dùng thuốc và cần phải lọc huyết tương để loại bỏ thuốc tồn dư trong hệ tuần hoàn.

• 1. Cortese I, Muranski P, Enose-Akahata Y, et al: Pembrolizumab treatment for progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med 380 (17):1597–1605, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1815039 xuất bản điện tử ngày 10 tháng 4 năm 2019.
• 2. Lambert N, El Moussaoui M, Maquet P: Immune checkpoint inhibitors for progressive multifocal leukoencephalopathy: Identifying relevant outcome factors. Eur J Neurol 2021 28 (11):3814–3819, 2021. doi: 10.1111/ene.15021 Epub 2021 Jul 26.
• Tái kích hoạt virus JC, thường là do suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, dẫn đến PML.
• PML thường gây ra thất điều, liệt nửa người, thất ngôn, rối loạn phát âm, bán manh, và suy giảm nhận thức.
• Thực hiện MRI và xét nghiệm CSF tìm DNA virus JC ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào và rối loạn chức năng não tiến triển không rõ nguyên nhân.
• Điều trị hỗ trợ bệnh nhân và kiểm soát các rối loạn tiềm ẩn như đã chỉ ra (ví dụ, bằng cách dừng natalizumab, một thuốc điều hoà miễn dịch khác, hoặc một thuốc ức chế miễn dịch hoặc ở bệnh nhân bị AIDS, bắt đầu điều trị kháng retrovirus, theo dõi chặt chẽ sự phát triển hội chứng hội chứng viêm phục hồi miễn dịch).
• Dữ liệu hạn chế cho thấy rằng điều trị bằng pembrolizumab hoặc nivolumab có thể làm giảm tải lượng vi rút trong dịch não tủy, tăng hoạt động miễn dịch tế bào kháng vi rút và dẫn đến cải thiện lâm sàng.

Bản quyền © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA và các chi nhánh của công ty. Bảo lưu mọi quyền.